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2017北京医学会麻醉学分会解放军系统病例讨论会议通知

时间:2017-09-29 20:04:00  来源:北京医学会麻醉学分会  作者:冉德伟  
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 2017北京医学会麻醉学分会解放军系统病例讨论会议通知

各位麻醉科医师:

2017年北京医学会麻醉学分会第七次继续教育活动定于20171015日上午在北京医学会二层礼堂(北京市东单三条甲7号)举行。届时将进行病例讨论,本次讨论病例由解放军系统医院提供,欢迎各位参加。本次学术活动授予市级I类学分1分(未在北京医学会进行继续教育学分注册的卡无效)。 

会议召集人:

 

郝建华主任

 

会议主持:

海军总医院   李军主任

陆军总医院   马亚群主任

解放军总医院 刘靖副主任

 

时间:1015日上午9:00-11:30

地点:北京医学会二层礼堂

 

主办:北京医学会麻醉学分会

                                   协办:西安力邦企业

 

附:病例摘要

 

病例一、例强直性脊柱炎后凸畸形截骨矫形手术的麻醉管理

解放军总医院 李皓

1、病例介绍

1.1 病史摘要:

患者,男,54岁。30年前无明显诱因出现双侧足底疼痛,未行特殊治疗逐渐出现胸腰部驼背畸形。近5年胸背部畸形进行性加重,逐渐颈部僵硬、驼背畸形,颈、胸、腰活动不能,双眼不能向前平视,不能卧位睡眠,影响患者行走、饮食等日常活动。既往高血压病史3年,口服氨氯地平片血压控制可;浅表性胃炎病史,口服奥美拉唑镁肠溶片治疗。

1.2 体格检查:

站高120厘米,坐高(坐位时从臀部到头顶)52厘米。体重:71kg。全脊柱主被动活动受限,颈部强直,胸腰段脊柱重度后凸畸形。两侧髂嵴等高,双眼不能平视前方。

1.3 化验检查:

血气分析PH 7.383PaO2 69.6↓,PaCO2 48.1↑,AB 28↑,SaO2 94.9↓。    其余化验无明显异常。心电图:窦性心律,心电图不正常ST-T,房早左室高电压,不完全右束支传导阻滞。超声心动图:心脏结构及功能未见明显异常,EF:65%。肺功能检查:混合型通气功能障碍(轻度阻塞、重度限制),最大通气百分比重度不足。肺总量下降,残气量占肺总量百分比重度升高。X线示:脊柱后凸畸形,颈椎诸椎体显示欠清,胸椎后凸畸形,腰椎后突畸形,腰1椎体轻度楔形变,前后纵韧带、棘间韧带钙化呈竹节样改变。

1.4 入院诊断:

1.强直性脊柱炎后凸畸形,2.高血压2 

1.5 拟行手术:电视透视下脊柱后凸后路截骨矫形植骨椎弓根螺钉内固定术。

2、麻醉评估

2.1 脊柱后凸畸形严重程度评估

强直性脊柱炎后凸畸形严重程度对麻醉前评估创伤程度很重要。目前最常用的是用Cobb角和后凸畸形曲率半径来评价脊柱后凸畸形严重程度。Cobb角:角度越大,则后凸程度越大。患者颌眉角58°,Cobb角(T2-T511°、Cobb角(T5-T1279°、Cobb角(T10-L258°、Cobb角(L1-S220°。

2.2 手术风险评估

术中对T8-L5椎体进行截骨并矫形、减压、内固定。手术过程复杂,损伤大,出血量约在2000ml左右。

2.3 气道评估

患者双眼不能平视前方,颈部无法后仰,活动严重受限。颞下颌关节活动欠佳,张口度1指(约2cm),颏甲距约6cmMallampatti评分Ⅳ级,存在明显的困难气道。

2.4 心肺功能评估

患者ECGUCG未见明显异常,EF:65%。疾病未明显累及心血管。评估术中循环系统耐受性及调节能力相对较好。胸廓的外形明显变化,肺功能相应受限,可耐受手术,需监测血气,手术风险较大,围术期发生肺部并发症的可能性较高。

3、麻醉管理

3.1麻醉诱导:

入室后建立外周静脉通道,无法平卧于转运床上采取较为舒适体位,接心电图、无创血压、脉搏氧饱和度、体温、脑电双频指数(BIS)监测,准备行镇静镇痛健忘慢诱导插管。患者入室血压:150/74mmHg,心率:110/分,呼吸:14 /分,氧饱和度98%1%丁卡因浸润麻醉舌根及咽后壁并予以咪达唑仑1mg,芬太尼0.1mg壶入静滴,待患者意识淡漠后进行环甲膜穿刺,推注丁卡因50 mg2.5 ml)行气管表麻,等待3 min以充分起效。可视硬质镜引导经口进行气管插管术,患者配合良好,插管顺利,听诊双肺呼吸音对称清晰。静脉给予20mg依托咪酯,50 mg罗库溴铵,机械通气并以七氟烷、异丙酚、瑞芬太尼静吸复合维持麻醉。超声引导下行右颈内静脉穿刺置管术以及左桡动脉穿刺,VigelioTM监测血流动力学指导容量管理。

3.2 麻醉维持:

患者麻醉诱导完成后利用OSI床进行体位摆放,尝试三次后手术医生以及麻醉医生方达成共识。术中采用静吸复合维持麻醉,1%七氟醚持续吸入,持续静脉泵注丙泊酚及瑞芬太尼,根据BIS值和血压调整丙泊酚、瑞芬太尼的泵注速度和追加芬太尼的的次数及用量1.0-1.5μg/kg,术中维持 BIS40-60。患者插管后,潮气量500ml,通气频率12/分,气道压40cmH2O。随即改成潮气量400ml,频率12/分,气道压32cmH2O。听诊双肺呼吸音良好,纤支镜可见隆突,气管导管尖端距隆突约1.5cm,翻身摆好体位后,气道压41cmH2O,通气模式改为压力控制,通气压力30cmH2O,呼吸频率14次分,实际潮气量约350ml,呼气末二氧化碳40mmHg。患者手术开始前使用温毯进行体温保护,体温监测提示鼻温为36.1℃,术中体温进行性下降至35.0℃,加用暖风机保温效果不理想,最低体温至33.9℃,待复位结束,关闭手术切口后,体温逐渐回升至34.6℃。术中全程脊髓监测,SEPMEP未见明显异常。

3.3 麻醉结束:

麻醉手术共历时12小时,手术过程顺利,术中出血约2500ml,输红细胞4u,血浆3.2u,回输自体血800ml。患者胸背部外观改善明显。手术结束后,患者带管回外科监护室。

4、术后转归

术毕患者转入ICU继续支持治疗,次日拔除气管导管,术后第二天生命体征平稳,转入骨科普通病房。连续三日访视,患者无特殊不适以及并发症。三周后患者出院。

5、总结讨论

5.1 脊柱后凸畸形患者围术期如何进行气道管理以保障气道安全?

5.2 术中患者气道压力偏高,对于脊柱畸形且胸廓受限的患者该采取怎样的通气策略?

5.3 患者麻醉诱导完成后尝试三次体位摆放,但是术后仍然出现了患者胸部压红以及会阴部水肿,脊柱严重畸形患者体位要点有哪些?

5.4较大幅度的脊柱矫形手术容易发生医源性的神经功能损伤,采用神经电生理的方法进行监测,常用的有体感诱发电位(SSEP)和运动诱发电位(MEP),此外还有脑干听觉诱发电位(ABRs)、肌电图(EMG)等方法。神经电生理监测与麻醉药物之间的关系如何?是否仍然需要术中唤醒?

5.5术中患者体温偏低,积极保温措施后效果不理想,我们如何实现复杂骨科矫形手术的围术期体温保护?

5.6脊柱严重畸形患者矫形手术过程复杂,损伤大,出血量多,过程中易引起剧烈血流动力学改变,该如何进行循环管理?

 

病例二、近期脑梗病人全麻术后再发大面积脑梗一例

陆军总医院 孙立

女性患者, 64, 66kg, 因直肠肿物于2017814日全麻下行腹腔镜直肠癌根治术。

既往史

12型糖尿病病史12,皮下注射“诺和灵30R”治疗,未规律监测血糖。

2、高血压病史10余年,血压最高达160/110mmHg,口服“厄贝沙坦半片每天一次”治疗,间断服用“北京降压零号”治疗(术前停一周),平素未规律监测血压。

3、冠心病病史多年,偶有心悸,未服药治疗。

42017327日因脑梗死(右侧肢体麻木)于当地医院住院保守治疗10余天,病情稳定后出院,出院后自服“阿司匹林”维持治疗(术前停8天)。

术前检查

ECG:窦性心律,不正常心电图;ST-T异常改变。

心脏超声:左室轻度肥厚;左室收缩功能正常;左室舒张功能轻度减低。

胸片:两肺未见实质性病变;主动脉硬化

外院冠脉CTA:冠状动脉粥样硬化并单支病变,考虑LAD斑块不稳定,LCX远段管腔不连续考虑为错层所致。

头颅核磁:1.脑内多发DWI高信号,急行梗死不除外;2.脑内腔隙性梗死灶,含铁血黄素沉积。

麻醉管理

麻醉诱导:咪唑2mg+舒芬30ug+异丙酚100mg+爱可松35mg

麻醉维持:异丙酚200mg/h+瑞芬0.2ug/kg/min+七氟烷1%

入量:2100ml(林格1000ml+万汶1000ml

红细胞2U+血浆180ml

出量:出血量100ml+尿量1000ml

术后管理

术后清醒拔管返回病房。约1h后患者呼之不应,联系麻醉科、神内科联合会诊。

病房查体:浅昏迷,强刺激可睁眼,双侧瞳孔2mm,对光反侧存在,右下肢babinski(++),左下肢病理征(+),双下肢腱反射弱

生命体征:血压145-160/90mmHg;心率80-90bpm, 血氧饱和度100%

转入ICU病房:

头颅CT:脑内多发腔隙性梗死灶;考虑左枕叶脑梗死灶,其内密度不均,不除外梗死后出血可能,请结合临床及其他检查。

头颅核磁:考虑左侧大脑半球急性梗死,伴梗死后出血可能;脑内腔隙性梗死灶,含铁血黄素沉积。

MRA:左侧颈内动脉上段闭塞,双侧大脑前动脉、左大脑中动脉未显影;考虑左大脑后动脉闭塞,左小脑上动脉代偿;头颅MRA动脉硬化,多发狭窄。

判断:左大脑半球大面积脑梗死,脑疝。家属放弃,出院。

讨论

1.  围术期脑梗的危险因素

2.  如何预防围术期脑梗的发生

 

病例三、一例特殊病人剖宫产手术的麻醉管理

海军总医院  高智磊

病例介绍

患者,女,32岁,因“间断鼻出血8年,停经29+1周,血小板逐渐减少”入院。

患者于8年前无明显诱因间断鼻出血,于当地医院查血常规示:血小板减少、贫血,诊疗情况不详。院外多次查血小板低于正常,并存在输血小板史。自5年前开始间断出现口干,鼻腔干燥,于当地医院诊断为“系统性红斑狼疮”,给予强的松、羟氯喹对症治疗。用药后多次查血小板较前有所提高,但仍低于正常。

此次妊娠前当地医院评估病情,病情稳定后妊娠。末次月经:2017-01-09,停经30天时自测尿HCG阳性,早期无早孕反应。停经1+月因TSH5.76uiU/ml,予优甲乐50ug/次,1/日,定期监测甲状腺功能,调整用药,现用法同前。

因患者系统性红斑狼疮病史,早孕期醋酸泼尼松片5mg/次,1/日,硫酸羟氯喹片100mg/次,2/日,定期复查。孕12周因鼻出血,血小板73×109/L,调整醋酸泼尼松15mg/次,1/日,硫酸羟氯喹片200mg/次,2/日。孕17+周时当地医院查:红细胞3.3×1012/L,血红蛋白80g/L,血小63×109/L,遂就诊于我院风湿免疫科,收入院后,给予输注ARh阳性红细胞悬液2U,予醋酸泼尼松15mg/次,1/日,硫酸羟氯喹片200mg/次,2/日,维铁缓释片补铁,给予人免疫球蛋白20g×3天冲击升高血小板治疗。

因患者有“肺动静脉瘘”病史,行“遗传性出血性毛细血管扩张症”相关基因监测,未发现异常。患者病情稳定后于孕19周出院。出院后于当地医院复查,孕20+周因血小板48×109/L,调整醋酸泼尼松30mg/次,1/日,硫酸羟氯喹片200mg/次,2/日口服至今。今日停经29+1周,感乏力,胎动好,无头晕、头痛,无心慌、气短,无牙龈出血。

门诊以“1、宫内孕29+1周,3/0,头位;2SLE3、肺动静脉瘘”收入科。

辅助检查

血常规:红细胞3.09×1012/L,血红蛋白108g/L,血小板37×109/L

生化示:血白蛋白30.9g/L

24小时尿蛋白定量:1172mg/24h

心超示:左心增大,二尖瓣中度关闭不全

凝血功能、血栓弹力图、溶血实验、甲功未见明显异常。

体格检查:

T 36  P 102/  R 22/  BP 106/58mmHg

发育正常,面部口唇紫绀,半卧位,呼吸困难,神志清楚,查体合作;双肺呼吸音清,未闻及心脏杂音,双下肢中度指凹性浮肿,双侧明显杵状指(趾)。

既往史:2004年因“肺动静脉瘘”行开胸双下肺肺叶切除术,直径1.5cm20072009年因“肺动静脉内漏”分别行封堵术,术后胸闷等症状好转。少年时因外伤至左下肢及右上肢骨折,行手术治疗,预后良好;输血小板、输血史。

婚育史:30岁结婚,爱人体健。G3P0,2010年孕3+月因“贫血、血小板减少”于外院引产1次,无大出血史,20163月孕8+周胎停育外院清宫术1次。

术前诊断

1、宫内孕29+1周,3/0,头位;2、系统性红斑狼疮;3、中度贫血;4、血小板减少症;5、遗传性出血性毛细血管扩张症;6、肺动静脉瘘,双肺下叶切除术后,肺动静脉瘘封堵术后;7、妊娠合并甲减;8、蛋白尿;9、低蛋白血症;10、窦性心动过速。

经全院会诊:患者出现蛋白尿、低蛋白血症,经过治疗未见好转,考虑系统性红斑狼疮进展期-肾炎,无法再继续妊娠,权衡利弊,决定终止妊娠。

讨论

1、采用什么麻醉方式?

2、术前还需要完善哪些检查?

3、麻醉管理需要注意哪些问题?

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