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2017北京医学会麻醉学分会综合系统病例讨论会议通知

时间:2017-11-14 19:25:13  来源:北京医学会麻醉学分会  作者:冉德伟  
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  2017北京医学会麻醉学分会综合系统病例讨论会议通知

各位麻醉科医师:

2017年北京医学会麻醉学分会第八次继续教育活动定于20171126日上午在北京医学会二层礼堂(北京市东单三条甲7号)举行。届时将进行病例讨论,本次讨论病例由综合系统医院提供,欢迎各位参加。本次学术活动授予市级I类学分1分(未在北京医学会进行继续教育学分注册的卡无效)。

病例一、幕上深部肿物切除术,突发术中室颤1

病例主述: 北京电力医院麻醉科 韩文勇

病例二、高龄患者膀胱癌根治术麻醉管理一例

病例主述:首都医科大学附属北京潞河医院麻醉科 李旭

病例三、急诊“喉割伤失血性休克”合并精神分裂症患者的麻醉

病例主述: 煤炭总医院  蔡垣星

病例四、下胸段硬膜外穿刺致左下肢瘫痪后痊愈一例

病例主述:北京市密云区医院 王兴慧

 

会议召集人:

郭瑞宏主任、吴迪主任

会议主持:

煤炭总医院   李蕾主任

电力医院   孙立智主任

点评专家:

北京大学第一医院 王东信教授

 

会议特邀嘉宾(按姓氏首字母排序)

曹立群  陈雪华 樊宏 方七五  费宏亮  傅玉纯  关菊芬  广继华

郭涛  郭志华 贺晶 何 农 侯振环  姜 华  康志宇 寇立华 雷 波  

李家新  李九红 李小葵 李晓强  李永刚  李之明  刘红梅  刘 炜

刘永彬  卢爱新  罗 玉 罗建军 吕红杰 孟冬祥  苗舒义  沈启云

田艳峰  王爱荣 王 强  王青华 王景义  王卫东  吴世健  谢林波  

薛华 杨占民 袁建虎 张昊 张志刚 周国庆 周作东 赵东方 赵秋华

 

时间:1126日上午9:00-11:30

地点:北京医学会二层礼堂

 

附:病例摘要

 

主办:北京医学会麻醉学分会

协办:西安力邦企业

 

病例一、幕上深部肿物切除术,突发术中室颤1

北京电力医院麻醉科 韩文勇

一般资料:患者男性,61岁,身高:168cm,体重:63kg

术前诊断:1、颅内占位性病变;2、高血压;3、冠心病

拟施手术:幕上深部肿物切除术(额颞,右)

既往史:高血压15年,冠心病4年余。患者自行停用冠心病药物一个月,手术8天前患者发生心前区疼痛,请心内科会诊,嘱患者自行口服前期冠心病药物。

查体:无特殊

主要检查:冠脉CTA:右冠优势,左冠状动脉前降支近段混合斑块形成,管腔轻度狭窄;左冠状动脉中段可疑肌桥;右冠状动脉近段混合斑块形成,管腔轻—中度狭窄。

麻醉过程:

入室情况:血压131/75mmHg,心率62/分。

麻醉诱导:舒芬太尼25ug+丙泊酚120mg+罗库溴铵50mg,快诱导气管插管。罗哌卡因头皮神经组织。

术中维持:七氟烷+右美托咪定+舒芬太尼。

手术情况:手术过程平稳顺利,术中出血约500ml,回收悬吊硬膜前自体血约150ml,未输注异体血,缝皮过程中突发短阵室速,立即停止手术刺激,加深麻醉,静脉给予利多卡因50mg,恢复窦性心律,心电图示ST抬高,开始泵注多巴胺+硝酸甘油;4分钟后突发室颤,立即给予心外按压,静脉注射肾上腺素1mg3分钟后,除颤1次,未恢复窦性心律,继续心外按压;5分钟后,除颤第2次,恢复窦性心律。5分钟后,频发室早,静注利多卡因50mg,恢复窦性心律,持续泵注多巴胺+硝酸甘油,维持血压在120/70mmHg左右,转入ICU继续治疗,ICU后再多次发生室颤……。

讨论:

1、发生室颤的原因?

2、为什么发生顽固性室颤难以纠正?

3、对此患者的麻醉、术前准备建议?

4、如何优化病人的围术期管理?

 

病例二、高龄患者膀胱癌根治术麻醉管理一例

首都医科大学附属北京潞河医院麻醉科 李旭

患者男性,87,“间断无痛性肉眼血尿半年,加重一周”入院,临床诊断为膀胱癌。既往高血压病史20年,冠心病病史10年(心前区偶有不适,含服硝酸甘油后缓解),否认糖尿病病史,否认药物、食物过敏史,吸烟史60余年,戒烟7

入院查体:身高168cm,体重58kg,神志清楚,精神较弱,营养状况不佳,T:36.8℃ 、R:16bpm P:80bpmBP:150/70mmHg。心肺听诊无明显异常。辅助检查:血常规WBC 11.6×109/LRBC 3.97×1012/LHb 118g/LPLT 305×109/L;凝血全项未见异常;ABG: pH 7.47PaO2 82mmHgPaCO2 40mmHgK+ 3.8mmol/LCa2+ 1.14mmol/LNa+ 144mmol/LHCO3- 29.1mmol/LLac 1.10mmol/L;生化: TP 48.6g/L,ALB 30g/L,Glu 5.30mmol/L,肝肾功能指标未见明显异常。胸片双肺未见明确病变;肺功能: 未查;ECG: 窦性心律,完全性右束支传导阻滞,ST-T改变,陈旧性前间壁心肌梗塞不除外;UCG: 二、三尖瓣反流(少量),EF 62%,肺动脉收缩压增高(34mmHg)。

拟全麻下经腹腔镜行膀胱癌根治术+输尿管皮肤造口术。

麻醉经过:

    患者入室,面罩吸氧,开放外周静脉,予以乳酸林格氏液,局麻下左桡动脉置管,BP:150/70mmHgHR:80bpm,SpO298%

 麻醉诱导:力月西3mg,舒芬太尼20μg,丙泊酚90mg,顺苯磺酸阿曲库铵15mg。气管插管后呼吸参数设定:VT 450mlRR 12bpmFiO2 60%。采用静吸复合麻醉(丙泊酚+瑞芬太尼+七氟烷),顺苯持续泵注维持肌松。持续监测COSVV,维持SVV13%,CI2.5L/min/m2;监测BIS并维持BIS4560;监测鼻咽温度,间断进行血气分析,根据血气结果调整呼吸参数并维持电解质、酸碱平衡。

10:25手术开始,建立气腹后调整为头低脚高位约40o,气腹压力1014mmHg13:20发现血乳酸水平明显增高,13:40PETCO2明显增高达55mmHg,气道压增高,检查患者发现皮下气肿,调整呼吸参数,改善效果不佳,与术者沟通,调整体位,降低气腹压力。15:40手术结束,带管入PACU16:15气管拔管,16:20患者出现明显寒战,给予曲马多50mg后缓解,16:55 Steward评分5分,17:00送返病房。     

手术时间5小时15分,麻醉时间6小时50分,术中出血约600ml,补液:乳酸林格1500ml,万汶1000ml。术后无心、脑、肺不良事件发生,无认知功能障碍发生,术后17天出院。

各时点血气分析及鼻咽温度

 

1030

1200

1320

1420

1600

1700

PH

7.45

7.40

7.32

7.24

7.29

7.33

PaCO2

41

43

46

65.7

50

44

HCO3-

29

29

28.6

28.3

28.2

28

BE

1.2

1.1

1.1

0.8

0.9

0.9

Lac

1.15

1.5

2.4

4.3

3.6

3.0

Glu

5.60

6.12

9.27

10.11

10.08

10.00

Hb

115

110

100

93

92

93

T

36.8

36.8

36.5

36.2

36.4

---

讨论:

1.  如何优化该患者的麻醉风险评估?

2.  皮下气肿、高碳酸血症可能对该患者造成的不良影响?

3.  高乳酸血症的成因分析。

 

病例三、急诊“喉割伤失血性休克”合并精神分裂症患者的麻醉

煤炭总医院麻醉科   蔡垣星

患者 男 56岁。1小时前被家属发现在家中用刀割伤颈部和左手腕,伤处出血较多,呼之能应,120送至我院急诊。急诊收治血压90/50mmHg,心律96/分,呼吸18/分,患者神志欠清,呼之能应,面色苍白,颈前甲状软骨切迹下可见长8cm切口,断面深约2cm,有新鲜血渗出,呼吸时颈部切口处声响和气泡溢出。耳鼻喉会诊判断气管断裂伤,当即自断裂处插入气管切开套管。从急救绿色通道入手术室。术前诊断:“喉割伤;失血性休克”,拟行“颈部开放性伤口探查”。

既往史  患者家属代述:精神分裂症、抑郁症4年,多次在安定医院住院治疗,曾接受“电休克”治疗,三次电休克都出现“心律失常”而停止治疗。3天前出院。否认其他慢性疾病史,无手术史及药物过敏史。

患者入室呕吐黄色内容物200ml,意识不清,躁动。从气管导管处给予吸氧,常规心电血压血氧监测,有创动脉压监测,心电图显示:偶发室早,右束支传导阻,T波倒置。血压波动在140-110/70-60mmHg,心率60-70bpm。静脉诱导用药:咪唑安定2mg,舒芬太尼15 µg,依托咪酯16mg,顺阿16mg。手术开始后,患者出现偶发多源性室性心律,血气示:代酸合并低钾血症,给予碳酸氢钠及补钾治疗。此时血压开始进行性下降,最低至80/40mmHg。持续泵注去甲肾上腺素0.05µg/kg/min,肾上腺素0.1 µg/kg/min,血压仍难以维持,并出现频发室性心律失常。调节内环境,复查血气有所改善,加大肾上腺素及去甲肾上腺素剂量,维持生命体征至手术结束,带气管切开套装返回ICU

患者入ICU生命体征仍难以维持,术后72小时逐渐出现感染加重、瞳孔对光反射消失、MODS,术后第三天出现频发心跳骤停,抢救无效死亡。

讨论:

1.精神分裂症患者行急诊手术麻醉关注点

2.术中出现恶性心律失常和血压难以维持的原因

3. 患者死亡原因

4.其他因素的思考

 

病例四、下胸段硬膜外穿刺致左下肢瘫痪后痊愈一例

北京密云区医院麻醉科 王兴慧

患者,女,62岁。既往体健。以“急性阑尾炎”收入院。拟在硬膜外麻醉下急诊行“阑尾切除术”。麻醉过程:入手术室后右侧卧位下常规皮肤消毒行硬膜外穿刺,穿刺间隙为T12-L1,患者体态偏胖,多次尝试穿刺均未成功,针尖抵触到两侧椎板,调整针尖角度向头侧偏左倾斜,进针时无任何阻力且无任何突破感便穿破蛛网膜,见脑脊液流出,即刻拔出穿刺针,局部按压穿刺点。更换T11-12穿刺点重新进针,边调整进针角度边进针,进针过程中患者诉左膝关节以下有刺痛感且感觉左下肢无力,即刻拔出穿刺针停止穿刺。测左下肢肌力1级,予甲强龙160mg静滴,病理征未引出,腱反射正常。针刺测痛觉左下肢较右下肢稍弱,观察30min后测左下肢肌力近端1级,远端2级。手术未做,回病房继续治疗。

讨论:

1、麻醉操作的失误在哪?

2、右下肢瘫痪损伤原因?

3、如何应对?

4、患者完全痊愈的经验?

 

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