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2016北京医学会麻醉学分会北医系统病例讨论会议纪要(图文)

时间:2016-07-06 21:13:03  来源:北京医学会麻醉学分会  作者:盛书杰、冉德伟  
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2016年6月19日,由北京医学会麻醉学分会主办,西安力邦企业协办的2016北京医学会麻醉学分会第四次病例讨论会在北京医学会二层礼堂举行,本次病例讨论的三个病例分别由北京大学第一医院、北京大学人民医院和北京大学第三医院提供。会议由郭向阳教授、冯艺教授和张鸿教授共同主持,近百名北京及周边地区医院的麻醉医师参加了此次讨论会。

 

 

以下为病例讨论内容及纪要

 

 

 
病例一:子宫破裂患者发病原因和麻醉管理
 
北京大学第一医院 张小玲

病例摘要:
 
1.患者杨某,30岁,主诉:宫内孕30+1周,G2P0,不规律腹痛6小时;
既往史:2014年5月左输卵管间质妊娠行腔镜左输卵管切除术,亚临床甲减;
诊疗过程:入院后无法触及胎心,后超声回报:胎死宫内,左侧宫角处肌层回声连续性中断,可见羊膜囊外凸;
麻醉方式:SA+CEA+GA(静脉镇静);
手术过程:子宫左侧角部完全破裂4cm,羊膜内部分脐带胎盘突出于腹腔,行剖宫取胎+子宫修补术,术中腹腔陈旧积血300ml, 出血100ml,输入RBC 400ml
胎儿未成活(女,1430g,42cm,外观未见明显畸形)。
 
2.患者杜某,31岁,主诉:产后(1小时)出血,宫内孕41+1周,G1P1,高出生体重儿;
既往史:2014年9月宫腔镜检查+分段诊刮+子宫内膜息肉摘除术;
诊疗过程:按正常给予缩宫素,欣普贝生改善宫颈条件。产钳助产娩一活婴,产时出血约800ml,子宫收缩欠佳,予欣母沛宫底注射,半小时后患者血压75/42mmHg,HR 174次/分,给予抢救;
麻醉方式:GA;
手术过程:子宫左侧前后壁各有一纵行裂伤达6cm,乙状结肠系膜亦有裂伤出血,行开腹次全子宫切除术+左附件切除术+侧盆壁血肿清除术,术中输入RBC 4000ml,血浆1200ml,血小板1U,术中出血7000ml;
胎儿:体重4150Kg,Apgar评分:1min5分;5min9分; 10min10分。
 
3.患者陈某,31岁,主诉:产后8天,发热4天,阵发性右下腹痛3天,产褥期(产后10天),宫内孕40+2周,G1P1;
既往史:2013年因腹膜后血肿行开腹探查术,并切除右侧输卵管;
诊疗过程:入院2天复查超声:可见子宫底右侧不均质回声团;
麻醉方式:GA;
手术过程:子宫右侧角部直径1cm破口,腹腔大量不凝血2000ml,行开腹子宫修补术+粘连松解+瘢痕剔除术,术中出血400ml,输入RBC 800ml,自体血900ml,纤维蛋白原2g;
胎儿无特殊,体重3335g。
 
4.患者刘某,41岁,主诉:宫内孕39+3周,G6P3,阴道流水1小时,入产房发生2次腹部剧烈疼痛;
既往史:1999年顺产后婴儿夭折,2004年32周重度先兆子痫引产,2007年剖一男婴,2002、2012分别人流一次;
诊疗过程:胎儿窘迫,急诊剖宫产;
麻醉方式:SA+CEA;
手术过程:打开腹膜见少许血性腹水流出,打开胎膜后娩出胎儿、胎盘后见子宫下段自剖宫产切口破裂,约15cm,腹腔未见明显出血,行剖宫产+瘢痕切除术,术中出血200ml;
胎儿:3490g,Apgar 1min2分; 5min4分; 10min5分,插管后转儿科;胎儿缺血缺氧性脑病。
 
5.患者张某,31岁,主诉:宫内孕39+3周,G4P0,GDM,腹痛10小时;
既往史:2014年5月腹腔镜下子宫肌瘤剔除术,肌瘤于子宫后壁,6*6*5cm,2014年自然流产1次,人流2次;
诊疗过程:破膜后,胎心182次/分,急诊终止妊娠;
麻醉方式:SA+CEA;
手术过程:宫底右后壁长约10cm破口,伴少量活动性出血,子宫后壁与肠管多发索条状粘连带。腹腔内积血800ml, 出血200ml,输入RBC 400ml,行剖宫产+粘连松解+子宫修补术;
胎儿无并发症,体重3620g。
 
 

 

现场讨论:
 

 

梁汉生医生:患者面色苍白、烦躁、血压低、心率快,二氧化碳分压也不高,基本可以断定是失血性休克导致的早期症状,为什么与临床症状不相符:患者腹部软,没有急腹症的表现?

张小玲医生:当患者出现血压低心率快等早期症状的时候由产科医生进行按压等腹部检查,初步判断患者出血不多,也确实没有明确的急腹症表现,因为在产程出现,所以大家初步的判断考虑是“羊水栓塞”,当时从阴道流出的血也不多。患者腹部平软确实增加了我们判断的难度。

冯艺教授:患者的血气二氧化碳的数值不支持肺栓塞。

梁汉生医生:患者出血是缓慢的,术中是否监测凝血功能?应用哪些措施纠正凝血功能异常?

张小玲医生:在产房的时候凝血检查显示:纤维蛋白原比较低、D-二聚体高、凝血时间测不到,所以大家都基本倾向于“羊水栓塞”,很快就输注了红细胞及血浆,也输注了凝血酶原复合物,如果再查凝血等待时间会很长,所以没有再查。

张鸿教授:这例病例是我院近些年来第一例子宫破裂的病例,针对检查结果和患者表现产科医生首先考虑的也是“羊水栓塞”。通过该病例,产科医生对子宫破裂的认识也提高了。还有对于我们麻醉医生的麻醉选择也有一定影响,对于低血容量休克、胎儿窘迫、子宫破裂还是以全麻为主。

现场医生:五个月内连续发生5例类似病例还是挺可怕的,请问发生率是多少?有无医源性因素?对于早期诊断早期介入有何体会?

张小玲医生:仅在一段时间发生了几例病例,在我们医院也是十几年内首次发生,不能说是偶然,但是之后再没有发生,单从我们医院去总结数据是不可靠的。预防方面首先我院产科对子宫破裂的警惕水平全面提高,对于类似的情况制定了一套完整的流程;另外我们已经在产房放置麻醉机、抢救药品及其他设备,保证在紧急情况下五分钟内完成胎儿取出。

张鸿教授:子宫破裂对于麻醉医师来说面临的是两种情况:
一种是以胎儿窘形式呈现,即此时面临胎儿和产妇两个方面的风险,此类手术应与产科医师协商麻醉方式,特别紧急首先全麻,不是特别紧急情况下可以考虑椎管内麻醉;
另一种是以产后出血形式呈现,此时主要面临的是产妇的风险,选择全麻可能更为安全。另外需要注意的是:分娩镇痛有时会掩盖子宫破裂的症状。还有缩宫素的应用有时会增加破裂的可能,这也是我们应当注意的地方。

冯艺教授:之前能不能用超声看出来?宫角这个地方应用超声是可以看得出来的。

张小玲医生:应该是可以看得出来的。可能是当时对子宫破裂的认识度还不够。

冯艺教授:现在超声检查太方便太容易了,对于一些疾病的认识更直观了。比如“羊水栓塞”,往胸上一放,心脏的情况就一目了然了,该补液补液该用血管活性药给血管活性药,就是学习时间太长。但是对于这个病例会大大缩短判断时间,加速抢救过程。

郭向阳教授:“羊水栓塞”不是一个机械性的梗阻,它是妊娠过敏反应综合征,它是因为羊水中的有形成分进入血液中后,引起的抗原抗体反应、或者是补体的释放导致全身的过敏反应,包括肺动脉压升高,包括5-羟色胺释放导致毛细血管扩张,导致血容量顷刻之间不足。以前诊断“羊水栓塞”需要在血涂片上发现胎毛或是羊水里的成分,目前这种方法因为需时太久而被多数的临床医生所摒弃。如果想确切诊断“羊水栓塞”可以抽血查“类胰蛋白酶”,是肥大细胞分泌的一种物质,其水平升高了可以确认是一种过敏性反应,还要定时监测观察它的动态变化。
还有在这个病例中患者的PaO₂是220mmHg,基本上就不是“羊水栓塞”,因为“羊水栓塞”从病理生理的角度上讲,它的第一个典型表现就是呼吸衰竭,患者会有呼吸困难、低氧血症或是紫绀;呼吸衰竭之后紧接着就是第二阶段消耗性凝血病、DIC;紧接着就是第三阶段器官损害,最重要的就是肾功能衰竭,这三个阶段往往是我们麻醉科医生很难掌控的。还有产妇基本是高凝状态,但是她的血小板是不增加的;如果发生“羊水栓塞”,它会在短时间内把产妇的凝血因子消耗掉。如果想形成血块就需要三种有形成分:血小板、凝血因子和纤维蛋白酶原,三者缺一不可,如果发生“羊水栓塞”它会顷刻间消耗掉凝血因子、顷刻间消耗掉血小板、纤维蛋白酶原,很快就会进入纤溶亢进阶段。经典的教科书上讲:一旦发现“羊水栓塞”首先我们要给肝素来减少凝血因子的消耗,但是现在基本我们很难抓到最初期阶段即消耗性凝血病阶段,如果到了第二阶段再给肝素不仅不能保护血里的凝血因子、纤维蛋白酶原,还会加重出血。还有要早给抗纤溶的药物氨基乙酸,高危产妇应当要早给,比如在切皮之前给来抑制纤维蛋白酶原被分解掉。
如果真发生了“羊水栓塞”,大出血时需要大量输血,最好就是给新鲜血,要是没有就需要给红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板,要给就都给,单个给是不灵的,举个例子,就像大堤决口,要给就得给一组或是几组大的沙袋才能堵住决口,要是单个往里丢是不起作用的。同时也要注意慎重补充胶体液,尤其是高危产科,这类病人接下来就是非常严重的肾功能衰竭,因为一旦发生DIC就会形成很多微血栓、堵塞肾小管,之后就需要床旁血滤。所以说一旦发生“羊水栓塞”,大出血,不但需要输血还要有凝血机制的纠正。
还有最后一个话题,子宫属于腹膜后的器官,它在腹膜后,如果腹膜破了出血完全可以进入腹腔,如果腹膜没破血液就会集聚在盆腔,如果血没有进入腹腔不会有明显的急腹症的表现,所以有时需要多学科的探讨来共同应对。

冯艺教授:一旦诊断肺栓塞的时候,在传统的抢救措施的同时如果能补充A、O、K这三种药物很可能会使病情逆转,即阿托品、昂丹司琼、酮洛酸,虽然没写在指南里,却是值得分享的。

郭向阳教授:A、O、K我们应当记住,A即阿托品,O即昂丹司琼:5-HT3受体拮抗剂,K是酮洛酸,属于NSAID类药物。没有酮洛酸的情况下,凯纷也可以。COX-1、COX-2都有作用的目前国内只有凯纷,在传统的抢救措施的同时及时补充会有一定益处的,这是目前国际上比较认可的前沿的知识。
 
 
 

 

病例二:胸腹主动脉血管置换术毕低血氧症一例
 

  北京大学人民医院 梁汉生

 
 

 

病例摘要:

 

患者,女性,37岁,168cm,77kg,BMI=27.3。
主因“腹部不适1月,疼痛5天”入院。
主动脉CTA检查提示:主动脉夹层DeBakey分型Ⅲ型。
拟行“低温体外循环下胸腹主动脉瘤切除+胸腹主动脉人工血管联合置换术”。
既往患有马凡综合征5年,高血压病史5年,血压最高达160/100mmHg,应用卡托普利、普萘洛尔控制血压,平素血压130/80mmHg左右。
5年前因“腹主动脉瘤”行腹主动脉人工血管置换术。4年前,因“主动脉夹层Ⅱ型”行升主动脉及主动脉弓人工血管置换术,实验室检查未见明显异常。

入室后静注咪唑达仑2mg、芬太尼0.05mg下行右桡动脉穿刺置管;异丙酚150mg、芬太尼1mg、哌库溴铵8mg静脉诱导,插入35F左式双腔管,纤支镜定位;双肺通气:VT500ml、RR12bpm,峰压14-16cmH2O;单肺: VT420ml、RR16bpm,峰压22-26cmH2O;超声引导下行右股静脉、足背动脉穿刺置管。

手术先后行股动脉、腋动脉和右房置管,手术开始后3小时才进行单肺通气,直到CPB开始。CPB开始时停止机械通气和输液,肺静脉置管后阻升主动脉,灌注停跳液,左侧第五肋间进胸、左腹后斜纵前向向下入腹,切开左侧膈肌,胸腹联合胸腹主动脉人工血管置换。正中劈胸骨时双侧胸膜有破口。腹主动脉远端吻合前开始复温,复温时吸痰、膨肺,泵入多巴胺8ug/kg/min、去甲肾上腺素0.03ug/kg/min、硝酸甘油0.5ug/kg/min,开升主动脉后心脏自动复跳。术毕时左侧胸腔、胸膜后、左腹膜后各放置引流管。CPB前6小时30分钟、CPB4小时(含22分钟停循环/肛温16℃)、CPB停止后4小时30分钟,手术时间16小时。

肝素共用520mg,鱼精蛋白810mg。共出血8000ml,尿4500ml;输入8000ml晶体液、3500ml胶体、2000ml压积红细胞、血浆2800ml、术野回收1200ml、血小板2U;药物总量:芬太尼2.6mg、异丙酚4.2g、阿端42mg、咪唑达仑12mg;单肺时间:314min=CPB前125min+CPB后28min+65min+96min;手术过程中,左肺渗出液约350ml。脑保护:CPB时头枕冰袋,甲强龙1g滴注;乌司他丁70万U泵入;消化道保护:洛赛克40mg入5%葡萄糖液100ml静滴;肺保护:单肺前FiO₂为60%,VT460ml、RR15bpm、PEEP5mmHg,停通气后氧流量保持0.5L/min、逸气阀开到5cmH₂O,应用甲强龙;血液保护:应用血液回收1200ml;根据ACT结果中和肝素、适时追加鱼精蛋白;术始以500mg/h持续泵入氨甲环酸;中和肝素后凝血酶原复合物800U、纤维蛋白原1g、巴曲亭2U静注;脊髓保护:重建肋间动脉,停循环时深低温、应用甲强龙。

手术结束时ABP102/73mmHg、HR88bpm,双肺前血气:pH7.34、PO₂158mmHg、PCO₂47mmHg、BE0.8mmol/L、K3.8mmol/L、Ca0.82mmol/L、HB88g/L;准备换单腔管回ICU:异丙酚50mg、芬太尼0.1mg、阿端4mg后换插管顺利,听诊双肺哮鸣音,左肺呼吸音粗、右肺呼吸音弱,导管至门齿距离22cm,气道压23cmH₂O。10min后氧饱和度下降到82%,循环开始不稳定,ABP最低达68/45mmHg、HR达110bpm,间断用苯肾控制血压,气道压继续上升,达38cmH₂O;吸痰、膨肺,给予甲强龙80mg静滴,氨茶碱0.25g入100mL0.9%盐水静滴,速尿10mg静推;纤支镜检查:导管尖端未达气管隆突,支气管未见异常,无明显痰液;急查血气:pH7.28、PO₂40mmHg、PCO₂55mmHg、BE1.6mmol/L、K4.1mmol/L、Ca1.04mmol/L、HB 83g/L。引流管未见堵塞或大量引流血;躯干及颜面部未见皮疹、丘疹等过敏征象。反复听诊,最后右肺呼吸音未闻及,吸痰无效,气道压继续上升44cmH₂O。

 

处理后查血气:pH7.26、PO₂88mmHg、PCO₂58mmHg、BE5.4mmol/L、K3.5mmol/L、Ca0.99mmol/L、HB89g/L。回ICU后,予以药物镇静、呼吸机支持等对症处理,术后第5天拔除气管导管,第7天转回普通病房,术后21天出院,未出现明显并发症。

 

 

 

现场讨论: 

 

 

 

冯艺教授与现场医生互动:如果是你,你会认为患者发生了什么?为什么患者的氧饱和度迅速下降,气道压增高?

现场医生:血管堵塞,肺循环堵塞,还有可能发生了肺不张。请问术后有没有膨肺?管不管用?

梁汉生医生:在换管之前膨过肺,而且越膨越不管用。
冯艺教授:还有什么是在座各位能想到的么?换管之前有膨过肺而且越膨越糟糕,如果像你说的肺血管堵塞会有那些检查来确定它?

梁汉生医生:有过反复听诊,一侧呼吸音粗,一侧弱。

陈雪华主任:我认为首先在换单腔管之前应当先测两肺的气道压,每侧肺观察5分钟看看气道压的变化。我认为这种情况有两种可能:一种是胸膜破了,再有就是有可能是气胸。

现场医生:是不是术中侧卧位单肺通气换成平卧位双肺通气后,通气血流比变化引起的血氧下降?还有是不是术侧肺水肿引起的呢?

冯艺教授:目前大家提出下面几个可能:肺栓塞、肺不张、肺水肿、气胸,还有什么可能性么?

郭向阳教授:那请问麻醉医生,你当初首先想到的是什么?怎么处理的?

梁汉生医生:首先我想到的是呼吸道梗阻,是分泌物增多、支气管痉挛、插管过深造成的,立即用纤支镜检查,没有发现问题。当时也考虑到是不是液体出入过多引起的肺水肿?此外休克、过敏、肺栓塞等等也考虑了。同时也立即给予了相应的处理,如吸痰、膨肺、茶碱、激素、速尿等,但也没有改善,而且患者的血氧是缓慢下降,不是立即下降的。
接着我立即请相应科室急会诊,接着也反复听诊,发现右肺听诊每次都不一样,最后右肺呼吸音基本听不到了,于是我拿细针穿刺右胸,发现有大量气体喷出,现在可以明确诊断为张力性气胸了,在会诊医生没到之前用床旁胸片一看是右胸张力性气胸。立即行胸腔闭式引流,患者症状立即有所改善。该患者是易感人群,马凡综合症患者自发性气胸的发生几率是正常人的50倍,加上长时间单肺正压通气就会有可能发生。

 

 

 

    

病例三:骨科手术患者术中心跳骤停一例

北京大学第三医院 刘慧丽

病例摘要:

   

 

患者女,60岁,身高160cm,体重45kg。
因“双手麻木感3月,双下肢行走不能伴大小便障碍2周”入院。
术前诊断为“颈胸椎管狭窄症伴截瘫,后纵韧带骨化合并黄韧带骨化”。
2016-5-12日在全身麻醉下实施“颈后路(C2-C7)单开门椎管扩大成形术+胸椎T1-T4椎弓根螺钉内固定,椎板减压术”。
患者既往无高血压、冠心病、糖尿病等,双上肢及胸骨角水平以下感觉平面感觉减退,双上肢肌力减退,握力减弱,呼吸幅度未见明显影响,咳嗽无力,血气检查氧分压正常,ASAII级。拟术后带气管导管返ICU病房继续治疗。

患者入室后,心率90次/分,无创动脉压135/66mmHg,血氧饱和度100%。应用舒芬太尼15μg、丙泊酚100mg分次给予、罗库溴铵40mg行麻醉诱导,中立位置入7.0#加强型气管导管。机械通气参数为潮气量400ml,呼吸频率10次/分,维持呼气末二氧化碳35-45cmH₂O。持续吸入1.5-2%七氟烷、泵注瑞芬太尼300-400μg/h,间断追加罗库溴铵维持麻醉。行桡动脉和右颈内静脉穿刺置管后患者俯卧位开始手术,持续监测桡动脉压,并覆盖加温毯、应用液体加温装置。手术开始前动脉血气检查示:PH7.52,PO₂437,Hb9.4。手术主要步骤持续时间约320min,麻醉时间约390min,期间维持患者HR约80-90次/分,有创动脉维持100-120/60-70mmHg,SPO₂为100%。期间输注乳酸林格氏液2500ml,万汶500ml,浓缩红细胞800ml,血浆400ml,自体血401ml。外科约出血1000ml,尿量600ml。术中血气检查示PH7.39,PO₂338,Hb10.5。

主要手术步骤结束,18:38缝合伤口时患者ABP突然由120/70mmHg下降为70/40mmHg,继之不能测出,同时伴有PETCO₂下降为7cmH₂O和SPO₂降低,此时HR仍为80次/分左右,窦律。马上给予加快输血输液,停止麻醉药物并给予去甲肾上腺素80μg,同时呼叫值班四线和医疗主任指导抢救并备好抢救药品和除颤仪。患者对以上处理反应不佳并随即出现心率减慢继之于18:40出现心跳骤停,给予肾上腺素1mg,于18:43紧急处理伤口后将患者改为仰卧位,立即进行胸外按压并经颈内静脉给予肾上腺素1mg,同时呼叫心内科和超声心动图医师急会诊。约1min后患者恢复自主心律,心率180-190次/分,有创动脉压180-190/100-110mmHg,PETCO₂波形恢复至30-35cmH₂O之间,SPO₂为100%。18:45恢复自主心律后即刻查血气示:PH7.29,PaCO₂34,PO₂502,K6.6,GLu13.2,BE-9.2,Hb9.2,头部应用冰帽并吸入0.5%七氟烷、分次给予舒芬太尼20μg,给予碳酸氢钠150ml。18:55复查血气示:PH7.31,PaCO₂49,PO₂570,K3.8,GLu17.6,BE-2.1,Hb9.1。18:55心内科急会诊医师到达,床旁超声心动示:未见明显室壁节段性运动异常,PASP47mmHg,心脏收缩功能大致正常,下腔静脉直径13mm,目前不支持急性心肌梗死,急性大面积肺栓塞,患者可能存在容量不足。按照心内科医嘱分次给予西地兰共0.4mg,继续输注乳酸林格氏液1000ml,浓缩红细胞800ml。

经以上治疗后,患者心率逐渐减慢,血压也逐渐降低,19:45患者双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,输注去甲肾上腺素0.02-0.04μg/kg/min可维持血压120-140/70-80mmHg,心率逐渐降低至120次/分左右,中心静脉压8cmH₂O,复苏后尿量600ml,色清亮。复查血气示PH7.34,PaCO₂43,PO₂354,K4.6,GLu14.9,BE-2.7,Hb10.6。于20:35患者带气管导管、冰帽并持续泵注去甲肾上腺素0.02-0.04μg/kg/min,由骨科医师和麻醉科医师护送入ICU病房继续治疗。    

 

 

患者入ICU后,21:35可呼之睁眼,并于次日意识完全恢复。2016-5-13日下肢静脉血管旁超声示双小腿肌间静脉血栓,肺动脉CTA示右上肺尖肺动脉栓塞,按照介入血管科会诊意见给予低分子肝素0.4ml q12h抗凝治疗。2016-5-14日患者复查超声心电图未见明显异常并于2016-5-15拔除气管导管,5月16日返回骨科病房,5月25日出院。

 

  

现场讨论:

 

刘慧丽医生:汇报病例的同时并分析术中患者心脏骤停之前主要的表现为低血压,而低血压可能原因包括:低血容量、感染、过敏、心肌缺血、急性心衰、张力性气胸、迷走神经反射、肺栓塞。在排除了其他病因后,根据2010肺血栓栓塞专家共识的临床诊断评分表,该患者为肺栓塞高度可疑,而术后PTCA的阳性发现,即可确诊肺栓塞。

 

郭向阳教授:因为时间的关系这个病例我们不做过多的讨论了,头两个病例我们讨论的比较热烈,这个病例我们也可以通过线上、线下的方式来交流,谢谢大家利用周末的时间来交流学习,祝大家学习工作愉快!

 

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                                         北京大学第三医院 郭向阳教授

 

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                                                   北京大学人民医院 冯艺教授

 

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                                                 北京大学第一医院 张鸿教授

 

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             北京大学第一医院 张小玲

 

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            北京大学人民医院 梁汉生

 

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           北京大学第三医院 刘慧丽

 

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        北医系统病例讨论会后专家及讲解合影留念

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