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2016北京医学会麻醉学分会清华系统病例讨论会议纪要

时间:2016-06-02 08:58:39  来源:  作者:  
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2016522日,由北京医学会麻醉学分会主办,西安力邦企业协办的2016北京医学会麻醉学分会第三次病例讨论会在北京医学会二层礼堂举行,本次病例讨论的三个病例分别由清华大学第一附属北京华信医院、北京清华长庚医院和清华大学玉泉医院提供。本次会议由张东亚院长、张欢主任和范婷主任共同主持,海军总医院李军主任、解放军三零六医院方伟武主任等专家也参与了本次病例讨论会。

以下为病例摘要及现场讨论纪要。

病例一:二三尖瓣置换术后严重右心衰患者急诊开腹止血的麻醉一例

病例主述:清华大学第一附属医院 高源

病例摘要:

患者,女,47岁,身高150cm,体重50kg。 因“间断心悸、喘憋10余年,再发腹水一周”入院。10年前因风心病于安贞医院行二尖瓣三尖瓣置换术,术后服用地高辛、华法林等药物,未规律监测凝血功能。入院前一周患者出现腹胀。行胸腹腔穿刺后,出现腹腔内出血,进行性出血,失血性休克。术前诊断为术前诊断 风湿性心脏病,二尖瓣机械瓣置换状态,二三尖瓣机械瓣置换术后再狭窄; 右心功能衰竭,心功能不全; 心律失常,心房颤动;肝硬化失代偿、门脉高压;腹腔积液、脾大;胸腔积液、腹腔出血、腹腔感染;失血性休克;凝血机能异常,低蛋白血症。术前评估 心功能分级:3 ASA分级:4E级 拟行手术:剖腹探查术 拟行麻醉:静吸复合全身麻醉。

讨论现场:

张欢主任:患者的右心衰如何诊断?诊断依据是什么?

高源医师:患者有右心衰的体征,颈静脉怒张,肝淤血,脾大,腹腔积液等,BNP升高都提示患者右心衰,心脏彩超和MRI也有提示,只是右心衰的原因与一般病人不同,是由于三尖瓣的狭窄和关闭不全造成的。

张东亚院长:肝脾是否大,术前有何辅助检查?

高源医师:术前的超声已经明确显示。

贾广知医师:入院的凝血指标调整

李之明主任:胸水、腹水是什么性质?

高源医师:血性

观众:第一次抽腹水后的血常规是否监测?

高源医师:第一次没有明显的变化。

高源医师:“此类患者麻醉前需要注意什么?患者的诱导方式该如何选择?”

张东亚院长:“应该保持血流动力学稳定的前提下,减少对心血管影响大的药物的使用。”

张欢主任:“这种瓣膜有问题的患者,诱导一定要慢,给药一定要一点点观察生命征变化来给药。”

麻醉诱导:缓慢静注咪唑2mg,利多50mg,地塞米松10mg,托烷司琼2mg,舒芬太尼30ug 5ug每次),依托咪酯8mg,顺式阿曲库胺10mg,丙泊酚30mg,行气管插管; 调整多巴胺,血压在120-100/60-55mmHg,插管后心率略增快90105bmp。 此时入液800ml晶体400ml,胶体100ml,血浆300ml,尿量30ml

杨永涛医师:“如何评鉴患者的容量,有无可参考的指标?”是否可以用心排仪,SVV什么的?

张东亚院长:“患者有房颤心律不齐,SVV不可参考,三尖瓣机械瓣,漂导置入不可行。还是应该依据循环指标来判断容量。”

张欢主任:“围绕此类病人的心脏功能,容量问题,容量低,心脏、肝脏、失血,整体的评估。flora 此类病人有房颤,判断心排不准确。可以考虑通过超声判断容量。”

张东亚院长:“患者心胀扩大,超声判断不一定可行。”

李之明主任:此类病人通过传统意义评估比较难,TEE放置有风险,食道的静脉淤血。

306医院方主任:可以做颈胸的超声评估。术前的腹腔感染是否明确。

20:55手术开始:静吸复合维持麻醉,七氟醚0.8%-1.5%,瑞芬800ug/h,丙泊酚250mg/h,间断静注顺式阿曲库铵5mg/40min ,其间抽血查凝血全项,间断监测血气,调整多巴胺用量,血压控制在100-120/60-70mmHg

21:15放腹水后患者心率加快,迅速由80bpm升至130bpm,律不齐,循环不稳定,血压波动于90-120/50-65mmHgCVP19mmHg

此时入液1000ml晶体400ml,胶体100ml,血浆400ml,悬红100ml,尿量50ml20:55手术开始:静吸复合维持麻醉,七氟醚0.8%-1.5%,瑞芬800ug/h,丙泊酚250mg/h,间断静注顺式阿曲库铵5mg/40min,其间抽血查凝血全项。

高源医师:发生循环变化原因?如何处理?

张东亚院长:患者有穿刺病史,是否是由于穿刺导致的?右下腹的压痛,是否应该和腹膜炎、阑尾炎鉴别?

张欢主任:针对病人出现的失血性休克的讨论,病因是否还有其他?术前存在容量不足,术前的容量评估做了哪些工作,尿量是多少?

张东亚院长:术前容量是缺的,肝脏、肺脏淤血,大量腹水释放后,酸性物质进入循环

处理:泵入去甲肾上腺素0.04ug/kg/min,多巴胺增加至10ug/kg/min,西地兰0.4mg静注,输注悬浮红细胞及血浆,间断静注钙2g,利多卡因60mg静注,速尿5mg静注,纠正酸碱紊乱,给予5%NaHCO3 100ml

22:00心室率下降,心率稳定于70-90bpm,血压100-115/55-65mmHgCVP17mmHg

张东亚:此类病人是右心为主的全心衰。此病人还处于抗凝状态。开腹后,是否能够明确找到出血点,关注开腹后腹壁的渗血是否能够掌控,华法令是否能够停。

李之明主任:抗凝的同时,还需要止血。

贾广知医师:心率是否需要维持合理的心室率。补充一点容量。

306方主任:单纯心率快,是否表明容量差,抬高肢体是否有意义。

张东亚院长:容量在静脉,苯肾效果不好。诱导一定预防室颤,此类病人每博量少,心率可以偏快。外周血管阻力,可以控制。

张欢主任:容量评估的问题,虽然CVP仍然在高位,实际容量评估,腹腔压力解除了,病人出现了急剧的变化。容量不足导致的心室率快,并不是房颤导致的心室率快。

张东亚院长:此病人,一定记住基础病变,是瓣膜的病变。此病人整体容量,相对全身是差的,相对心脏来讲,容量是多。心脏是胀的,此病人出现血压低的,主要是酸性物质。控制心率应该慎重,以血压为前提,此类病人可以继续控制容量。

张欢主任:该患者病情复杂,处理的侧重点应放在容量和凝血上,华信医院麻醉科对患者处理很成功。

最后,高源医师向大家介绍了右心衰的处理原则,和换瓣术后患者围术期抗凝处理原则。

病例二:门脉高压致消化道出血行剖腹探查术中突发心脏骤停

病例主述:北京清华长庚医院 赵艳军

病例摘要:

患者女性,30岁,165cm50Kg。反复黑便,血便3年余,加重2月。诊断:门静脉海绵样变,门静脉高压,消化道出血。主要病史:3年前便血,每日5-6次每次约500ml,当地医院查HGB最低30g/l,行胃肠镜检查未明确出血部位,血管造影提示门静脉海绵样变,予以栓塞治疗好转出院。1年前无明显诱因再次出现少量黑便,患者未重视,HGB最低70g/l,予以输血及补铁治疗后HGB正常。入院前1月进食坚果后出现暗红色血便,每日1次,每次300-400ml,就诊协和医院,查HGB 89g/l,予以洛赛克、氨甲环酸、卡洛磺钠止血效果不佳。每日2-3次暗红色血便,每次200ml,监测血色素每日下降5-10g/l,予以输血支持治疗,维持HGB 60g/l左右,行核素显像提示出血部位可能为第四组小肠部位。行胃镜及结肠镜检查未见明确出血灶。为行进一步治疗转至我院。既往史:26年前因胆管囊肿、胆管狭窄行胆囊切除、胆肠吻合术,8年前患胰腺假性囊肿,曾行穿刺引流,效果不佳,进展为腹腔感染,具体治疗不详。4年前因左肝内胆管结石行左肝切除术入室化验HB 4.9 g/L,心电图示窦速,其余化验检查未见明显异常。手术名称:剖腹探查术,分两步进行,首先找到出血点进行止血。第二步处理门脉血管海绵样变,缓解门脉高压。

手术麻醉过程:患者入室血压无创BP:106/56mmHgHR:125/分,spo2 99%。麻醉诱导:2%利多卡因3ml,地米10mg,舒芬太尼20μg,异丙酚110mg,爱可松50mg,患者意识消失,肌松完善后置入7.0#气管插管,顺利,手控及机控无漏气,双肺呼吸清。特殊监护,桡动脉,中心静脉,体温,BIS,eTCO2 全麻维持:七氟烷  +异丙酚 +瑞芬太尼,容量控制呼吸。

术中游离显露肝脏,小肠镜配合查找出血点,内镜下可见肠壁泉涌样出血试探性内镜下用止血夹止血,不可行。先行纱布填塞压迫止血此时突发血压下降,心脏骤停

讨论现场:

杨永涛医师:病人的呼末CO2消失,中心静脉压升高,感觉患者肺栓塞了

赵艳军医师:患者呼末CO2确实是消失了,在麻醉机上看到的是呼末CO2没有波形,是一条直线.中心静脉压由3mmHg上升到28mmHg,还有其他观点没?

杨永涛医师:根据病人呼末CO2消失,中心静脉压突然升高,感觉像是急性血栓性肺栓塞。

观众:是否存在下肢静脉栓塞。

赵艳军医师:此病人没有下肢血栓,应该是空气栓塞。

观众:消化内镜的供气压力问题。

贾广知医师:消化内镜,气体压力3个大气压。

张东亚院长:根据患者的病情变化情况,应该是急性大量气体栓塞,至于后面出现的大量粉红色泡沫痰,有可能是急性栓塞后右心压力升高出现卵圆孔开放,,导致大量的气体泡沫进入左心室导致左心衰肺水肿,甚至大量气体进入大动脉,总体归纳病人的病情很凶险。

杨永涛:此类病人左心衰的原因?

张东亚:二氧化碳浓度为零栓塞明确,但是二氧化碳20分钟都是0,肺没有血,急性右心衰,CVP30,为何出现左心衰,由于房间隔打开,大量气体,进入左房,进入动脉血,进入冠脉,脑动脉,大量血气进入左房,肺内出现大量泡沫痰。

张欢:气体如何从肠道进入右心,绕过肝脏?此类病人,出现了瞬间的变化,突发状态。由于此类病人存在肝门脉高压,存在静脉短路。气体可以到达右心。后期出现了大量的泡沫痰,2000ml,在按压的情况下,导致了卵圆孔开放,导致大量的泡沫痰。这个病例提示给大家需要注意的是,以后此类患者在术中小肠镜检查应注意气体栓塞的风险。总体来说此患者病情凶险,留给我们的抢救空间太少,拿此病例与大家分享希望给大家以警示。

 

病例三:帕金森病患者行脑深部刺激器植入术的麻醉管理

病例主述:清华大学玉泉医院  于翠萍

病例摘要:

患者,男性,49岁,160cm64Kg主诉:四肢进行性震颤伴僵直5年,加重半年。目前服用美多巴、司来吉兰对症治疗,效果欠佳。饮食、饮水快时偶有呛咳,无流涎及吞咽困难。诊断:帕金森病。既往史:否认高血压、糖尿病、心脏病、肝肾病史,否认药物过敏史。辅助检查:血常规、生化检查、凝血指标均大致正常。心电图示:窦性心律,T波改变。胸片:正常。手术名称:脑深部电极植入术手术步骤:手术分两步进行,首先将电极植入颅内目标神经组织,可在有监测的麻醉管理(MAC)下完成。第二步将脉冲发生器埋置锁骨下,全身麻醉下完成。

手术麻醉过程:

病房局麻下安装立体定向仪头架。入手术室后开放外周静脉, 入室BP:135/82mmHgHR:78/分,spo2 99%BIS 96ETCO2 38 mmHg。局麻下行桡动脉穿刺测压,有创动脉压为142/87mmHg

患者取平卧位,手术开始前静脉泵注右美托咪定,术中患者震颤消失,无烦躁体动,对指令性动作配合良好。调整电极深度至最佳位置。出手术室再次行MRI,确认电极位置合适。手术过程顺利,术中生命体征平稳,手术历时150min,出血100ml,输液1000ml,尿量300ml

患者再次入手术室。入室血压无创BP:145/86mmHg,有创:155/96mmHg HR:85/分,spo2 99%BIS 92ETCO2 37 mmHgBIS 90。麻醉诱导:舒芬太尼20μg,依托咪酯100mg,爱可松40mg,患者意识消失,肌松完善后置入4.0#插管型喉罩,顺利,手控及机控无漏气,双肺呼吸清。容量控制呼吸。术中生命体征平稳。手术历时90min,出血50ml,输液1000ml,尿量200ml

手术结束后10min, 患者出现自主呼吸,四肢僵直。BIS80,但未睁眼。BP:130/80mmHgHR:85/分,spo2 99%ETCO2 42 mmHgf 13/分,潮气量400ml左右。5 min后患者出现吸气费力,胸廓起伏弱,手控呼吸阻力大,后经积极处理重新插入气管导管。从导管内涌出红色泡沫样液体,吸引分泌物后,听诊双肺呼吸音粗,右下肺呼吸音弱,未闻及啰音。继续控制呼吸。经过积极处理,插管后2小时内共吸引出血性液体约200ml。镇静状态下带导管回ICU BP:130/77mmHgHR:85/分,spo297%。术后24小时拔除气管导管,双肺呼吸音清,神志清醒, spo298%。术后恢复较好,第14天离院。

讨论现场:

于翠萍医师:帕金森患者术前评估重点?

张欢主任:术前访视时应了解患者病程长短、主要临床表现、疾病的严重程度、所使用的治疗药物、症状控制情况及是否出现药物不良反应,如恶心、口干、失眠、谵妄、体位性低血压等。帕金森病可影响全身各个系统功能,术前应关注患者是否合并其他重要脏器病变,尤其注意呼吸、循环、中枢神经及自主神经等系统的功能改变。

杨永涛医师:此类病人有否疼痛刺激

于翠萍医师:颅内植入电极阶段,会使用局麻药,打开硬膜植入电极时患者感觉不到疼痛。

范婷主任:此类病人在右美不能减除震颤的时候,可以少量给予丙泊酚。

于翠萍医师:患者出现吸气费力,考虑什么原因及如何处理?

李之明主任:喉罩的位置移位?分泌物阻塞气道?

于翠萍医师:考虑出现吸气费力的原因主要有两方面,一是喉罩移位,二是出现了喉痉挛。

因调整喉罩后患者通气无改善,故可排除喉罩移位的原因。患者之前自主呼吸已恢复,故拔除喉罩去除其对喉部的刺激。

杨永涛医师:此类病人出现,如果认为发生了喉部痉挛,不应该拔除喉罩,应该加深麻醉。此类病人更像负压性肺水肿。

于翠萍医师:气管内涌出红色分泌物的原因?

张欢主任:不像负压性肺水肿。帕金森的病人,容易合并感染,第二,此类病人出现的鲜血,可能由于损伤。

范婷主任:吸入性化学性肺炎有没有可能?

于翠萍医师:帕金森的病人确实容易发生返流误吸,从而引起吸入性肺炎。直接喉镜或纤维支气管镜有助于明确颗粒物误吸的诊断。同时吸入性肺炎引起的肺水肿病程长,症状缓解慢,处理不当预后差。本例患者术后24小时拔除气管导管,恢复较快,故可排除吸入性肺炎引起的肺水肿。

赵艳军医师:插管损伤,误吸的可能?吸痰管损伤?

于翠萍医师:患者口腔内未见分泌物及胃液,声门完全暴露,插管顺利,且未吸痰时导管内涌出血性分泌物,故可排除插管损伤。

张东亚院长:血色鲜红,不像负压性肺水肿,可能存在肺血管畸形。

于翠萍医师:我们比较纠结的是否吸引导管内分泌物,如果不吸引,血氧持续下降;吸引的话有可能加重损伤。

杨永涛医师:如果有出血,继续坚持吸引。

方伟武主任:当时病人,出现肌肉力量恢复,存在负压性肺水肿的基础。

范婷主任:患者有自主呼吸,肌力恢复好,后出现吸气费力,手控通气不能,存在上呼吸道梗阻可能,无论是喉罩移位还是喉痉挛,都可能导致负压性肺水肿。尽管在后来可视喉镜插管时未见口腔有胃液或过多分泌物,但在调整喉罩的过程中也可能出现少量未知的胃液反流,胃酸刺激造成肺泡上皮细胞损伤,毛细血管内皮细胞破坏,导致广泛的出血性支气管肺炎伴肺泡毛细血管膜的破坏。这可能是插管后从气管内不断吸出深红色血性分泌物的一个原因。

于翠萍:我们考虑是负压性肺水肿所致,也是按负压性肺水肿进行了处理:给予利尿、激素及根据血气结果调整呼吸参数,加PEEP。因为患者存在喉痉挛病史。负压性肺水肿的发生关键是肺循环内液体负荷过多,导致其流体静水压增高。当上呼吸道仍然处于梗阻状态时,患者在呼气相中由于气体无法呼出,气管内压力依然较高,犹如一个自体的呼末正压,因此即使肺毛细血管内静水压增高,液体也不能流向肺泡内。而当气道梗阻一旦解除,气道内压力迅速降低,过高的静水压就会促使液体转移到肺泡内,而发生肺水肿。同时可能也伴有肺毛细血管和肺间质细胞的损伤,而后者进一步促进了液体的迅速转移。

由于负压性肺水肿主要是由于肺泡内和毛细血管内压力变化引起的,因此对患者进行正压通气治疗非常关键。呼末正压PEEP的使用是推荐的,因为它可以改善氧合和减轻肺水肿。在药物治疗方面,为减轻肺水肿,可以给予低剂量的利尿剂;但对此类患者并不推荐限制液量,同时,考虑到如果存在肺毛细血管和间质的损伤,给予激素会起到有益作用。高源

清华第一附属北京华信医院高源大夫在主述病例

赵艳军

北京清华长庚医院赵艳军大夫在主述病例

于翠萍

清华大学玉泉医院于翠萍大夫在主述病例

张东亚

清华第一附属北京华信医院张东亚院长在点评病例

张欢

北京清华长庚医院张欢主任在点评病例

范婷1

清华大学玉泉医院范婷主任在点评病例

方伟武

解放军三零六医院方伟武主任在点评病例

李之明

清华第一附属北京华信医院李之明主任在点评病例

苗玉良

解放军三零六医院苗玉良大夫在与讲者互动

杨永涛

清华第一附属北京华信医院杨永涛大夫在与讲者互动

贾广知

清华第一附属北京华信医院贾广知大夫在与讲者互动

部分讲者主持人和到会专家合影

病例讨论会后部分讲者主持人及到会专家合影留念

 


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