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单纯膈下腹主动脉阻断式无血切肝术带来的麻醉问题!

时间:2010-04-29 14:47:19  来源:  作者:  
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 探讨单一腹主动脉阻断式下无血切肝术式的效果。方法:自1980年以来我们进行了一系列常温下单一腹主动脉阻断(SAAC)实验研究,其结果首次证实犬SAAC安全时限为25分钟。在此时限内,仅有轻度可逆性的血液动力学,酸碱平衡,血液生化以及主要脏器的超微结构变化;超过此时限,则将会导致不可逆难以代偿的体内严重病理生理变化。我们还进行了一系列SAAC式腹部无血外科实验研究。

     关键词:单一腹主动脉阻断式,Pringle’s式,Heaney’s式,半肝血流阻断式,无血切肝术, Couinaud’s肝段,规则性肝叶切除术,Belghiti’s悬吊法切肝术,Couinaud’s间隙,无血外科学

       曲度无血切肝法(Qu’s bloodless hepatectomy)!
摘自曲度:单一腹主动脉阻断式无血切肝术与Pringle式及Heaney式的对照实验研究—兼论我国腹主动脉阻断式无血外科学科之率先建立(本文在2009年近期医学杂志即将刊出!)
       作者认为:单一腹主动脉阻断式无血切肝术(SAAC-BH式)问世,将一举打破肝脏外科现有不规则性肝切除术,规则性肝切除术式家系,Pringle式切肝术家系,精典无血切肝术两式(Heaney式与Fortner式以及它们的改良各式)家族,Makuuchi式半肝血流(入肝或全血流)阻断家族与Belghiti悬吊法切肝式家系之“七驾齐驱”局面,迎来“八仙过海”临床新阶段。而现代肝切除历史四阶段所发展出来的肝切除术各式至今仍有各自临床应用范围,应视临床病人实际情况和各地技术条件等而定。
但同时也给临床麻醉带来如何预防SAAC-BH式术中血液动力学波动之科题!
      中文摘要:目的:探讨单一腹主动脉阻断式下无血切肝术式的效果。方法:自1980年以来我们进行了一系列常温下单一腹主动脉阻断(SAAC)实验研究,其结果首次证实犬SAAC安全时限为25分钟。在此时限内,仅有轻度可逆性的血液动力学,酸碱平衡,血液生化以及主要脏器的超微结构变化;超过此时限,则将会导致不可逆难以代偿的体内严重病理生理变化。我们还进行了一系列SAAC式腹部无血外科实验研究。本实验中18犬被随机分成三组(各组n=6)做对照研究:单一腹主动脉阻断式无血切肝术“SAAC-BH式”;Pringle’s式切肝术;Heaney式无血切肝术;结果:1.三组切肝术平均时间:A组5.80min,B组5.85min,C组5.90min;三组组间比较无显著性差异(P>0.05)。2. 三组术中切肝平均出血量:A组5.60ml,B组28.40ml,C组5.80ml; A,C两组与B组相比较存在显著性差异(P<0.05).3.A组6犬术后均苏醒与进食,並能长期生存;B,C组各有1犬与2犬死于术后1周之内;余犬术后均能苏醒与进食,并能长期生存。3。SAAC-BH组阻断后与撤钳后均发生某些生理生化与脏器超微结构变化,均在可逆性范围之内。结论:在严格遵循“二叉树耐受法则”条件下,SAAC-BH式(膈下,腹腔干动脉之上水平)像Heaney式一样均能达到无血切肝之目的且能安全施行,控制术中出血优于Pringle’s式切肝式。本文提出现代肝脏切除术发展经过四个阶段,並将SAAC-BH式与现有切肝术各式家系做了利弊分析;最后指出我国腹主动脉阻断式无血外科学科在国际上已率先建立。
       值得同行振奋的是:作者将有关“SAAC实验外科”多年研究心得,在2009年元月24日E-Mail告诉饶荣生同学(江西省肿瘤医院肝脏肿瘤中心主任医师,教授博导),同时赠送作者已发表相关文献並通话建议他临床使用SAAC-BH式之后;据他E-Mail和电话反馈信悉得知:他与他的团队近期已首次成功完成数例临床SAAC-BH式(其中1例肝癌IV段切除出血40ml,1例右后叶血管瘤摘除出血70ml)。
      本文讨论要点(摘录):
      一.从肝脏切除术发展四阶段史略与几个重要相关概念回顾来探索SAAC-BH式临床意义:
          1.现代肝脏外科仅120年历史,其发展大致经历四个时期:A.非解剖学肝切除术阶段(1888-1950):1888年langenbuch G 报道首例肝切除;同年Rex与1898年Cantlie工作证明经胆囊窝到肝上下腔静脉连线可平分左右半肝,即后称“Rex-Cantlie线”;1908年报道Pringle’s法;1909-1945年多作者报道在分别结扎肝左或肝右动脉或阻断第一肝门下行肝左叶或肝右叶切除。B.解剖与功能学肝切除术阶段(1951-至今):1951年Hjortsjo根据肝管道铸型腐蚀标本及胆道造影提出肝脏分内外前后尾5段;1953年Rafucci证实犬可耐受15分肿肝门阻断。1956年Couinaud提出肝8段分法[19];在后者工作基础上,Goldsmith与Quattlebaum提出规则性肝叶切除术概念[20].Starzl完成右肝叶扩大切除(右三区切除,1980年)与左肝叶扩大切除(左三区切除,1982年)。Couinaud(1989年)将其原肝8段修正为肝9段新分法. C.无血肝切除术阶段(1966-至今):1966年Heaney提出常温肝血管隔离肝广泛切除术“Normothermic hepatic vascular exclusion for extensive hepatectomy, NHVE-EH”式[25];1971年Fortner提出血管隔离低温灌注肝广泛切除术“Vascular isolation and hypothermic perfusion for extensive hepatectomy, VIHP-EH”式;国内吴孟超(1980)余业勤汤钊猷(1980)率先报道该两式;尔后多种Heaney与Fortner改良术式不断问世。本文作者(1982-1986年)在一系列前期实验基础上,在国内外首先完成单一腹主动脉阻断式无血切肝术“Single abdominal aorta clamping for bloodless hepatectomy, SAAC-BH”实验研究。D.注重残肝功能无血肝切除术阶段(1985-至今):1985年Nagasue提出Pringle’s阻断+病肝侧肝静脉阻断下切肝术;1987年Makuuchi提出半肝血流阻断下切肝术,国内严律南黄志强等做过该式。2001年Belghiti完成经肝后隧道的悬吊法“Liver hanging maneuver”切肝术,国内彭淑牅等对此式做了改进。本文作者认为除Heaney式Fortner式与SAAC-BH三式外,其他各式均难以保证术中在损伤肝静脉与下腔静脉时不发生大出血。
        2.。。。法国Couinaud肝段8分法指出;各段均有其自己的血管流入流出道及胆道引流;並于1989年将其修正为肝段新九分法。本文作者认为:肝解剖功能单位“段” 人为划分的结果,既是任一切肝术式之基础;也是非无血切肝术各式在解剖分离肝组织时难免损伤流入流出道血管之根本原因。
       3.。。。本文作者认为:凡肝脏各段病灶如侵犯第二肝门与第三肝门(即Couinaud间隙)如欲切除之,非无血切肝术各式难免损伤位于该两门之间的主肝三静脉与肝短静脉家族导致大出血。
    二.从SAAC-BH式与现有肝切除术各家系之利弊比较来探讨该式之临床价值:
           1.SAAC-BH式大大减化了下列无血切肝术式家系之复杂步骤:。。。
           2.SAAC-BH式比Pringle式,规则性肝切除各式,Makuuchi式家系的半肝入肝血流阻断式和Belghiti式在预防术中大出血更为可靠:。。。
          3.SAAC-BH式因无门静脉系统淤血之鄙端,故可减轻术中术后残肝损伤:。。。但决不可违背“二叉树耐受法则”,即超出该式固有安全时限。。。。
          4.SAAC-BH式尚能减少行Heaney式与Fortner式时,由于实施肝上/肝下下腔静脉阻断所可能造成的其阻断平面以下肾脏等脏器淤血性损害:。。。
          5.SAAC-BH式还能在临床上彻底预防和杜绝Pringle式术中由于下列人类肝动脉解剖异常时第一肝门肝动脉未被完全阻断所可能造成的术中大出血:。。。
        6.SAAC-BH式与Heaney式主要共同敝端:本实验证实该两式术中均可引起较大的体内血液动力学变化,即BP与CVP在腹主动脉阻断前后骤升与撤除腹主动脉阻断前后骤降。但在临床
上可用阻断前药物降压与撤钳时缓慢分次松钳方法预防之。。。
        7.SAAC-BH式与另两组式所存在的切肝术共同问题:。。。体内有酸中毒趋势;对肝功能均有轻度影响;体内应激反应相关;对肾功能有一定影响,但Heaney式对肾损伤更甚。。
。。
       8.SAAC-BH式术中唯一存在的手术风险:。。。如术中损伤肝静脉或下腔静脉从该破口处自动吸入空气可造成空气栓塞。仅须在肝上下腔静脉(或肝静脉)预置一阻断带备用即可
预防。
   三.腹腔干动脉水平之上SAAC-BH式的临床原理探讨
暂时性膈下单一腹主动脉阻断犹如为抢修目的关闭自来水管总闸那样,可以完全性地截断其所阻断平面以下所有脏器组织的血运来源,故能保证各种无血外科手术得以实施。我们在该式下行数十例犬切肝术实验中发现,在切开肝实质后仅有很少量肝内残留血液渗出,基本可在无血视野下行肝切除。必须强调指出,我们并未同时阻断第一肝门和肝上与肝下下腔静脉三处。我们判断系膈下高位阻断腹主动脉后,腹腔内器官与下肢被掠夺全部血流来源,加之随后大部分处于原门静脉与下腔静脉系统内血液已被心泵回吸作用返回右心房
后,仅能被泵入胸腔内与颅内器官和上肢之故。[3。33] 因此除欲被施术病人患有心肺功能不全等(例如:右心房瓣膜关闭不全导致右心房内血液返流至上下腔静脉)之外,从理论上来讲单一膈下腹主动脉阻断之后原残留在门静脉系统内血液应已被绝大部分回吸至右心房内。此外,体内腔静脉系统所固有的越近右心房其压力越低的梯度负压特性,也有利于原残留在门静脉系统内血液返回右心房;除非出现门静脉高压症或发生肝脏病理性血管阻塞性疾病(既便如此也只是残存之血)。故SAAC-BH能达到与Fortner式或Heaney式以及
它们改良各式无血切肝术之相同效果。换句话说,即在水管总闸关闭之后,与残留血液也绝大部分被心泵回吸右心房之后,从哪儿还有更多血液再来?本实验再次证实了这一判断
     四.膈下SAAC-BH式的病理生理变化机制及其安全极限:。。。
     五.高位单一腹主动脉阻断式无血切肝术临床应用的注意事项:。。。
     六.腹主动脉阻断式腹部无血外科学科之体系建立:。。。
参考文献(38篇略)  作者通信地址:dqudqu@hotmail.com
文章来自:重症医学网

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