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2017北京医学会麻醉学分会中医系统病例讨论学术会议纪要(图文)

时间:2017-10-12 23:26:56  来源:北京医学会麻醉学分会  作者:冉德伟  
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 2017北京医学会麻醉学分会中医系统病例讨论学术会议纪要

2017917日,由北京医学会麻醉学分会主办,西安力邦公司协办的中医系统病例讨论在北京医学会二层礼堂举行。

会议由北京中医药大学东直门医院刘国凯主任和北京中医药大学东方医院张金华主任召集,邀请到中国中医科学院望京医院徐惠青主任、海军总医院李军主任、朝阳急诊抢救中心陈雪华主任和中国中医科学院高秀梅主任担任主持。

北京中医药大学东方医院85岁高龄的邓硕曾教授、北京市中医院丁玲玲主任、煤炭总医院李蕾主任、中国中医科学院广安门医院董锡臣主任、解放军三零七医院于颖群主任、海淀医院郭涛主任、清华大学玉泉医院范婷主任、北京中医药大学第三附属医院秦振龙主任、北京电力医院韩文勇主任、海淀妇幼保健医院雷波主任、空军航空医学研究所附属医院郑戈主任、北京市和平里医院王爱荣主任、北京通州中西医结合医院张胜利主任、北京第一中西医结合医院周淑敏主任、北亚骨科医院李之明主任等嘉宾及现场100多位麻醉同道共同参与了此次病例讨论会。

       本次病例讨论主题为“围术期心血管事件”专题,会上就四个典型手术麻醉病例进行了热烈的讨论。

病例一、冠心病患者胃肠手术术中室颤抢救病例分析 

北京安贞医院  王成彬

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病例摘要:

一般资料:

男性,60岁,85kg185cm。诊断:贲门癌,胃炎,胃溃疡;高血压III期,冠心病,冠状动脉狭窄。入院时术前主要检查包括:冠脉CTA:右优势型,右冠状动脉局限钙化斑块,未见狭窄。左冠状动脉主干关闭显影不规则,钙化斑块,管腔轻度狭窄;前降支近段管壁节段性钙化斑块,管腔轻度狭窄(<50%)。

术中情况:第七肋间经胸,膈肌切口,在游离贲门区域时出现低血压、室颤,手术操作停止,心肺脑复苏。

抢救措施:

1.    药物:单次使用利多卡因,肾上腺素,阿托品、异丙肾上腺素

2.    电除颤:胸腔内除颤,胸外除颤

3.    胸腔内心脏按压,胸腔外心脏按压

4.    大剂量升压药、强心药难以支持血压,放置IABP(主动脉内球囊反搏)。

5.    后续治疗措施:磷酸肌酸、艾司洛尔、速尿、甘露醇、激素、垂体后叶素、依达拉奉、倍清星。

6.    继续完成手术,手术后返回外科综合监护室进行复苏后治疗和脑功能康复治疗。

术后治疗,机械通气130小时,住院21天出院。

手术后一年随访行,进行数次食道吻合口扩张治疗。

主要讨论兴趣点:

1.    CTA作为冠心病患者非心脏手术的评估检查,其重要性与局限性?

2.    如何评价冠心病患者围术期心肌缺血风险?

1)    冠脉CTA,冠脉造影、负荷心肌灌注显像技术

2)    预防性PCICABG手术

3)    药物性预防,术前治疗,术中药物治疗

3.    冠心病患者非心脏手术的主要术中风险?

1)    手术类型:高风险、低风险手术

2)    手术范围:胸腔、腹腔、四肢手术

3)    区域神经阻滞的获益与风险

4)    应激反应

5)    血流动力学调控

4.    手术室内心肺复苏要注意些什么?

1)    心肺复苏的工作流程安排

2)    心肺复苏的步骤强化与简化

3)    冠心病心肺复苏的药物选择

4)    心脏按压的方式选择

5)    心脏电复律的方式选择

6)    IABP在冠心病患者抢救中的价值 

7)    TEETTE在心脏病非心脏手术中的价值 

现场讨论:

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徐惠青主任: 

患者合并有冠心病、高血压,为应对该类患者术中可能出现的心血管事件风险,进行全面的术前风险评估至关重要;该患者如果有自主症状,在术前检查阶段除冠脉CTA以外,可进一步做冠脉造影,明确冠脉狭窄情况。

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韩文勇主任:

该病例在胃肠手术过程中突发室颤,发病原因有待分析。我有四个问题想和讲者进行讨论。第一,该患者术前诊断为贲门癌,有术前存在水电解质平衡紊乱的可能,因此我想知道该患者术前生化检查中钾离子是否在正常范围;第二,该病例的患者有高血压、高血脂、吸烟等高危因素,具体的麻醉诱导方案是什么;第三,该手术为开胸手术,气管插管类型是双腔管还是单腔管;第四、因为CTA条件限制,只能作为参考,金标准还是冠脉造影,并不是50%-75%狭窄冠心病患者,一定要先做心脏搭桥后才能做其他手术。就像我们电力医院也做了很多颈动脉剥脱联合心脏搭桥手术,有时候多种因素,手术方案需要从多方面考虑。部分患者,我们会先做颈动脉剥脱手术,但冠脉狭窄程度也是特别严重,年龄也很大,80多岁,按照原则管理,过程都很平稳。另外,术中的化验结果是复苏后的结果,感觉可行性不太大。还有您提到的冠脉出问题,我认为不一定是病人的原因,因为过程中首先出现了血压下降,之后诱发了潜在的冠脉痉挛缺血,我们是否要反思一下术前的麻醉评估与麻醉方案,可能导致术中血压下降的原因有哪些?

王成彬主任:

该患者术前生化检查钾离子在正常范围;麻醉诱导阶段考虑到患者合并有高血压、冠心病,因而采取的是多次小剂量逐步给药的方式;插管类型为双腔管。该患者术中出现低血压前20min在输注抗生素,不排除抗生素过敏可能。我们都知道,冠脉各支血管中,右冠状动脉及左前降支的血供对心肌尤为重要,如上述两支血管血供异常造成心肌缺血极易引起室颤乃至心跳骤停且复苏十分困难。该患者气管插管为双腔管,双腔管的问题是出现早期的血压下降及ST段变化能否及时发现并处理。给大家举个例子,在做胸科手术时,单肺通气,氧分压一般在90-100左右,此时左心出现任何问题,肺的通气血流比的任何异常都会马上导致氧饱和度的下降,要立即沟通外科医生停止手术,改为双肺通气,并查找原因。所以,无论是过敏、血压下降、支气管痉挛等,最先反应在左房压的突然变化,通气血流比异常,会早期提醒你,心脏和呼吸发生了问题,千万不要忽视。此患者在游离贲门区域时发生了低血压及室颤,很可能是过敏或手术操作引起心脏左房压力变化进而心肌缺血供氧不足造成的,因此该类患者在手术中如突发氧饱和度下降应当引起我们足够的警惕,可建议外科医生暂停操作查找原因,避免心血管突发情况的发生。该患者术中突发室颤,与我们术前重视不足也有关。术前负荷心肌灌注显像技术有助于评估冠心病患者对心肌缺血的耐受情况,以便提前做好应对措施。这个病人,最后的复苏结果和转归都还不错,后面的检查结果也没有异常(没有做冠脉造影)。

刘国凯主任:

心电图提示?

王成彬主任:

心电图提示,靠近V2V3v4ST段改变,应该是靠近心前壁的缺血,没有报告心梗,如刚才韩主任所说,可能是由于低血压造成的一过性的心肌缺血。

邓硕曾教授:

该患者发生室颤的时间点有无特殊?

王成彬主任: 

该患者在游离贲门时发生的室颤,请各位在座专家帮我解答该室颤的发生是否与手术操作也有一定关系?

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刘国凯主任: 

手术游离贲门时,很有可能对心脏造成直接的按压、牵拉刺激,影响心脏的正常做功,另对心腔结构的压迫造成血流动力学的剧烈波动,对左室的压迫也可以造成低血压,发生室颤。

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丁玲玲主任:

该手术操作可对胸主动脉和比邻的心包造成直接压迫,影响心脏正常功能。因此我们在术中应对术者的操作密切关注,同时注意患者的血流动力学变化。另,病人的血气情况?(王:三个点的检查结果都正常。)此外,冠脉造影是冠心病诊断的金标准,但在冠脉末端血流对心肌灌注情况的反应不是很好,我同意王成彬主任的观点,在术前心功能评估时,负荷心肌灌注显像技术,和一些心脏病体征有直接相关性,与心肌血流情况和心肌对同位素的摄取情况密切相关,可作为CTA以及冠脉造成的重要补充。

陈雪华主任:

冠脉CTA检查的准确性与显像质量直接相关,目前各医院CT机型千差万别,64排螺旋CT是目前图像分辨率最高的,对冠心病病变情况的诊断准确性也较高。因此,当我们结合冠脉CTA对患者心血管情况进行评估时,除CT检查结果报告外,对检查仪器以后也要做足够的关注。

王成彬主任进行总结:

1、该患者术中室颤的主要原因?------突发的低血压可能是冠心病室颤的诱发因素,可能的原因包括游离贲门区域所造成的左心的挤压,胸降主动脉的挤压;抗生素等导致的过敏反应等。

2、对于已知冠心病患者如何准备麻醉方案,如何选择麻醉诱导与维持计划,和单肺通气管理方案都是需要特别关注的。单肺通气期间,维持足够的氧合至关重要,而血氧分压下降的早期如何发现,避免氧分压的进行性下降是需要麻醉医生对患者的密切观察。有文献提出,50%氧浓度单肺通气有助于早期预警通气/血流比失调,在单肺通气/血流比调节稳定后,突然出现的支气管痉挛、过敏反应、左房压突然升高等都会导致通气/血流失调而出现快速的氧分压下降。以给麻醉医生早期预警,调整呼吸方式,吸入氧浓度改善氧合。

3CTA作为冠心病患者非心脏手术的评估检查,其重要性与局限性?冠脉CTA是冠脉解剖学诊断,由于其自身成像技术基础,可以清晰地显示冠脉管腔内狭窄,软板块,其局限性在于不稳定心律造成的影响的清晰度下降;大的钙化版块对管腔内狭窄判断的影响。

4、如何评价冠心病患者围术期心肌缺血风险?

1)冠脉CTA,冠脉造影、负荷心肌灌注显像技术。结合临床症状,冠脉CTA检查,冠脉造影检查会提示冠心病的风险。左冠状动脉主干、左前降支、右冠状动脉严重病变(>70%)可导致手术中严重心脏事件。对非主要冠脉分支病变,术中5导联心电监护、TEE对心室壁运动的评价是重要监测手段。负荷心肌核素灌注显像技术是冠心病心肌缺血的功能评价,多巴酚丁胺负荷在安全的目标心率范围评价心肌缺血状况,模拟手术应激反应所造成的心脏负荷。并非所有的患者都会出现心肌缺血所导致的心前区疼痛或不适感,临床可见无症状心绞痛/心肌梗死,对病史的询问不能代替负荷同位素心肌灌注显像。同样,CTA和冠脉造影并不意味着心肌缺血的风险。

2)预防性PCICABG手术------预防性PCI手术最大的问题在于,药物涂层支架需要等待1年才能进行其他手术。CABG手术可以获得比较短的非心脏手术等待期。

3)药物性预防,术前治疗,术中药物治疗------结合具体病例,我们建议常规使用硝酸甘油,减轻心脏前负荷和扩张冠脉。

5、冠心病患者非心脏手术的主要术中风险?

1)手术类型:高风险、低风险手术。

2)手术范围:胸腔、腹腔、四肢手术。

3)区域神经阻滞的获益与风险。

4)应激反应------冠心病的急性冠脉综合征原因包括,已经存在的冠脉严重狭窄,和不稳定斑块破裂所致的冠脉血流中断或冠脉血管痉挛。麻醉方案的选择强调在麻醉、手术各个阶段有效控制手术应激反应,包括手术后的镇静和镇痛管理。 

5)血流动力学调控。

 

病例二、颈椎前路减压术后拔管期间突发心跳骤停1 

北京中医药大学东直门医院  庄延

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病例摘要:

患者,男性,46岁,身高165cm,体重:75kgBMI: 27.5ASAII级。

术前诊断:颈椎病

拟施手术:颈椎前路减压髓核摘除椎间融合术

既往史:既往体健,否认高血压、冠心病、糖尿病,有吸烟史20支×20

查体:未见特殊

化验检查:生化:尿酸(UA473.6r-谷氨酰基转移酶(GGT74.9,总胆红素23,直接3.9,间接19.1,肌酸激酶(CK176.6,甘油三酯1.92

辅助检查:术前心电图正常,超声心动正常,肺功能正常,腹部B超提示提示胆囊结石,双上下肢动、静脉超声均未见异常。未查胸片。

麻醉过程:

患者入室血压145/82mmHg,心率82/分,桡动脉穿刺置管,全麻诱导:阿托品0.5mg,咪唑安定2mg,依托咪酯20mg,舒芬太尼20μg,顺阿10mg快诱导气管插管。术中维持:1-2%七氟烷吸入,右美托咪定0.6μg/kg/h泵入,瑞芬太尼0.1μg/kg/min。间断予顺阿维持肌松。

手术顺利,术中生命体征平稳,手术历时2小时10分钟,出血30ml,补液量:晶体液(乳酸钠林格氏液)约700ml,胶体液(万汶)500ml

术毕,常规予阿托品0.5mg+新斯的明1mg拮抗,患者自主呼吸恢复,潮气量>500ml,频率10-15/分,心率64/分,有创血压136/74mmHg,呼之睁眼,即拔出气管导管及动脉导管,并戴上颈托,准备离室,突然出现心率急剧下降至30/分,紧急推注阿托品0.5mg,随即心跳停搏,迅速启动心肺复苏,静推肾上腺素1mg20秒后心跳恢复,重新气管插管,1分钟后心率150/分,血压180/100mmHg,心内科急会诊,转入ICU。次日转入普通病房,生命体征及生化指标正常,患者于术后一周出院。

讨论:

心跳骤停的原因分析? 

心跳骤停的急救处理? 

现场讨论:

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郭涛主任:

患者术前肺功能是否正常?术前入室氧饱和度是多少?

庄延:

该患者术前肺功能检查基本正常,入室时脉氧饱和度为98-99%

郭涛主任:

颈椎手术患者由于本身手术特点,应严格把控拔管时机。我们医院对颈椎前路手术术后拔管有严格的指征,该病例在我看来达不到拔管的条件,颈部是要害部位,有呼吸道、迷走神经,另外可能面临血肿问题,术后应严密观察患者至少15分钟,血氧饱和度应达到术前水平才可拔管,老年患者术后应进入麻醉恢复室上呼吸机直至自主呼吸完全恢复,因此我认为该病例拔管时机不合适。

庄延: 

我院骨科手术很多,每天接台速度很快,使用麻醉恢复室对术后患者进行密切观察很有必要,但是手术室内由于条件限制,未常规设置麻醉恢复室,大部分患者都在手术间进行拔管,待观察生命体征平稳后直接送回病房。

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李蕾主任: 

该病例应交代患者术中肌松药用了多少,最后一次用肌松的时间,术后肌松拮抗后有无脱机吸空气等问题。另,同意郭主任的意见,我们医院也出现过颈椎手术术后出血压迫的问题,因此颈椎手术术后不急于拔管,颈托也不建议术后立刻勒紧。

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陈雪华主任: 

患者拔管后心率血压是多少?右美托咪定什么时候停药?(庄:提前半小时停的)根据我个人经验,术中右美托咪定的泵注剂量(0.6μg/kg/h)过大,推荐剂量是0.4μg/kg/h,且停药时间偏晚。右美托咪定为α2肾上腺素受体激动剂,可引起患者心率下降。另外一个问题是你在给肌松拮抗前患者的心率是多少?(庄:心率大概是60/分左右)在术后拮抗肌松药残余时,采用了阿托品0.5mg+新斯的明1mg。抗胆碱酯酶药可引起毒蕈碱样不良反应,阿托品0.5mg剂量偏小,,可能无法对抗新斯的明造成的心动过缓。所以这次心跳骤停事件与麻醉医生管理不当存在很大的关系。作为麻醉医生在这些细节方面应更加细心。

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张金华主任:

这次心跳骤停我认为麻醉和手术都没有问题,问题出在颈托。颈动脉窦小体受舌咽神经、迷走神经支配。单一节段颈椎前路椎间融合手术条件下颈托压迫不可能造成颈髓的问题,只可能是神经反射引起的问题。缺氧、基础疾病诱发的问题也不可能在短时间内造成心跳骤停,只有神经反射能造成短时间内的心跳骤停发生,而且复苏也较为容易。

刘国凯主任: 

很多医院都存在手术量大引起术间手术周转率快,麻醉医生工作压力大的问题。只有小手术,没有小麻醉,病人安全永远是工作的第一位。这就要求我们的麻醉医生在工作中更加细心、淡定、从容;不要受手术量及外科医生催促的影响,永远要以保证患者的安全作为不可跨越的底线。

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李军主任: 

类似病例我们医院也发生过,我们这个病例发生在恢复室,拔管后呼吸道梗阻、缺氧造成的可能性更大。而本次病例心跳骤停发生在刚上颈托,所以迷走神经反射的可能性更大。

 

病例三、脑脓肿穿刺置管引流术中肺栓塞一例 

海军总医院  宁丽娟

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病例摘要:

患者,男性,19天,体重:4.5Kg,因间断性发热并肢体不自主抖动一个月入院。

术前诊断:颅内多发占位 脑脓肿?

拟施手术:立体定向穿刺置管引流术

既往史:无任何既往病史

查体:心肺功能(- BP74/36mmHg,HR162bpm,P32bpm,T36.5

化验检查:Hb95g/l

麻醉过程:

患者入室后HR180bpmSpO2 100%,动脉穿刺后BP76/42mmHg,快速诱导后,插管过程顺利,术中七氟醚吸入。

手术时长2h,术后麻醉苏醒期患者突然出现心率下降HR80-30bpm,血压也逐渐下降BP70/40mmHg-40/25mmHg,SpO2下降,二氧化碳波形消失。

迅速给予肾上腺素10ug,并胸外按压,停止吸入麻醉药,给予纯氧吸入,监测血气,并行冰帽进行脑保护,9分钟后呼末二氧化碳波形恢复,患者心率血压稳定,随后给予甘露醇脱水、碳酸氢钠纠正内环境、移至保温床升高患者体温,患者稳定后送入儿科监护室进一步治疗。

讨论:

1、本例患儿发生了什么?

2、婴幼儿肺栓塞的特点? 

3、婴幼儿气栓的救治要点?

现场讨论:

丁玲玲主任:

这个患儿是先发现血压的下降还是血氧的下降?有没有听诊心前区?有没有杂音?

宁立娟:首先观察到的是心率的下降,心率血压以及血氧的下降这个过程发生都很快,没有听诊心前区。

陈雪华主任:

患儿当时呼吸音怎么样?气管插管是几号的?

宁立娟:

患儿双肺呼吸音能听到,但是呼吸音弱。气管插管是四号的无套囊的普通管。

韩文勇主任:

患儿因颅内多发脑脓肿入院,全麻下行穿刺置管引流手术。苏醒期突发心率、血压下降,及脉氧饱和度下降,呼气末二氧化碳监测波形消失。当出现血压下降,肯定会有二氧化碳的变化过程,在血压低、肺内循环不足的情况下,单凭二氧化碳下降是不足以支持肺栓塞的诊断。个人认为此病例相比肺栓塞的诊断,更像是全身炎症反应综合征(SIRS)的表现。患儿诊断为多发脑脓肿,术前这个患者的心率比较快,应该是一个代偿性的炎症应激反应,清醒时由于自主神经兴奋,使得SIRS综合征的临床表现被掩盖,而在手术麻醉过程中,由于全麻药物抑制了自主神经的兴奋性,且长时间的手术未对炎症进行药物控制,造成在苏醒阶段机体失代偿进而爆发了“瀑布效应”,出现心率血压的下降甚至心跳骤停。另外,这个患者支持肺栓塞的证据不多,术中也没有手术体位的变化,而且在复苏过程中出现二氧化碳高是一个正常情况,呼吸末二氧化碳在复苏指南中也是作为一个复苏有效的指标。所以,我个人感觉这是一例严重感染综合征,因为麻醉抑制了代偿的交感兴奋而导致的心率血压的下降。

宁立娟:

谢谢您给我们提供了一个新的思路,我们当时的确没有考虑到这个可能。

李之明主任:

这个病人如果是诊断肺栓塞,术后有没有做相关的一些检查,比如说肺动脉造影、肺CT等等?如果要是肺栓塞的话,这么快抢救过来还是不多见的。

宁立娟:

没有做造影,术后拍了胸片。因为我们考虑患者是发生了气体栓塞。

李之明主任:

如果你们考虑气体栓塞的话,那么气体来源是哪?

宁立娟:

在发生心率血压下降之前,我们发现患者留置针前端出现有一段空白,怀疑是输液疏忽,在输液过程中进入气体。

王成彬主任:

患儿手术麻醉过程中体温保护问题也值得关注,研究证实在全麻手术过程中,如果没有任何保温措施,每1h体温可下降1-2度。我自己也碰到过一个小儿患者,当时穿刺比较困难,忽略了体温问题,出现了心率的突然下降。我比较同意电力医院韩文勇主任的意见,小孩的心排量低,心率下降会导致心排量下降,导致肺部没有循环,就不会有呼吸末二氧化碳,有时候也会跟肺栓塞混淆。如该患儿存在SIRS,则术中体温丢失可能更加严重,这也可以解释为什么患儿在苏醒阶段病情急剧恶化。另外,我可能也会同意你们气体栓塞的诊断,如果是肺栓塞,那就可能是气体或其他非血栓的栓塞。因为这么小的患儿基本不会出现下腔静脉血栓造成的栓塞,除非非常严重的感染扩散形成比如菌栓,如果这样,心脏里面会有表现,但是患者术前检查没有什么问题。

陈雪华主任: 

我们的病例讨论活动很少出现小儿麻醉手术病例,该病例拿出来和大家分享讨论很难得,很宝贵,谢谢海军总医院的李军主任和宁大夫。

 

病例四、新发心梗病人结肠癌根治术的麻醉管理 

中国中医科学院西苑医院  赵静霞

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病例摘要:

患者男,82岁,主因肝曲结肠占位,住院要求手术治疗,现病史患者半月余因体重减轻,就诊当地医院进行体检,腹部CT提示结肠肝曲占位,其他不除外。患者遂就诊于唐山市人民医院,行结肠镜检查,镜下见结肠肝曲一隆起型新生物侵及近全周,病理回报提示中分化腺癌。既往糖尿病10余年,血糖控制尚可,一周前行辅助检查发现白细胞减少,贫血,并于当地医院输血治疗。                  入院查体:心率81/分,律齐,血压132/72mmHg,体温39.0C.肺部听诊呼吸音粗。

入院后辅助化验检:

1 超声心动图:EF48%,节段性室壁运动异常,左室功能减低(收缩+舒张),二三尖瓣返流(返流),左房轻度扩大

2 心电图:窦性心律,ST段轻度改变,V1异常Q波,V2,V3rS型,STV1V2V3呈水平型或上斜型上移请结合临床,以除外前间壁心梗

3 实验室检查:血常规:血红蛋白90g/L,红细胞计数3.06 10*12/L,白细胞1.73 10*9/L,血小板68 10*9/L  心梗三项:TnT0.020ng/ml  Pro-BNP1108pg/ml

4 入院后心内科会诊患者为三个月内新发心梗,现患者合并肺炎,高热,呼吸科会诊意见,手术麻醉风险极大,死亡率极高。已向患者家属交代手术麻醉风险极高,家属同意麻醉,并愿意承担一切风险。

麻醉术中管理

1入室后面罩吸氧,先行右侧桡动脉穿刺测动脉压。先进行L2-3硬膜外麻醉,给2%利多卡因3ml实验量,测出麻醉起效平面后,开始全麻诱导,此时开始硝酸甘油缓慢泵入1-2ug /kg/min,甲氧明缓慢泵入1.5-4ug/kg/min

2诱导用药:甲强龙40mg,长托宁0.5mg,力月西1mg,舒芬太尼10ug,依托咪酯10mg,顺阿12mg,均缓慢分次给药。插喉罩完毕后,行右侧深静脉穿刺置管。

3术中维持:采用静吸复合,七氟烷、丙泊酚、瑞芬、顺阿、右美 硬膜外泵入2%利多卡因3-5ml/h  血管活性药:甲氧明,硝酸甘油根据血压调整泵速。

术中监测:ABP HR SPO2 PETCO2 CVP  SVV  BIS SPI ,术中每半小时测一次血气,监测电解质和酸碱平衡。

4手术进行顺利,手术时间约2h,出量:出血100ml,尿200ml,入量:红细胞260ml,血浆200ml林格300ml 术后拔管送ICU,患者意识清醒,生命体征平稳。

讨论

1新发心梗病人能否进行限期手术?

2新发心梗病人如何预防术中心梗再发? 

3高龄老年患者麻醉需要关注什么?

现场讨论:

高秀梅主任:

该患者新发六周内心梗,手术过程平稳,术后在ICU曾发生一过性心肌酶升高,进而恢复正常。希望在座的各位专家为此类病人的麻醉处理提供宝贵的意见和建议。

邓硕曾教授:

患者为新发心梗合并肺癌、高热,手术麻醉风险极高,而此癌症根治手术又为限期手术(应改为择期手术),给术前准备留出的时间较少,为了患者获益,还是应当积极手术。因此我们一定要在术前充分完善冠脉CT、超声心动等检查,以明确是否存在心功能不全甚至心衰,为手术麻醉做好万全的准备。对于术中用的升压药,为什么用甲氧明,而不是多巴胺或者去甲肾上腺素?

高秀梅主任: 

甲氧明可以升高血压同时降低心率,对于心梗的患者,有保护作用。

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刘国凯主任:

我们北京市各中医系统医院麻醉科现在面临着严峻的挑战,普遍存在医疗设备差的问题,但是在手术量连年增长的大趋势下,大量高龄、高危患者的手术麻醉给我们的日常工作带来了巨大的挑战。术前评估要仔细,像上一个病人,有没有三个瓣膜的返流,有没有存在心功能不全?术中各种监测手段是我们麻醉医生的“眼睛”,每多一双观察患者的眼睛,患者的生命安全就更有保证;特别是现阶段各类血流动力学监测设备,能够帮助我们更好的把控患者的血流动力学平稳,提高麻醉质量,促进患者的快速康复;建议在座的各位主任及同仁发挥主观能动性,积极学习新的监测手段,添置更加先进的监测设备,为患者的生命安全提供更坚实的保障。

郭涛主任:

该患者有冠心病病史20年,手术前6周再发心梗。我们经验是有冠心病史的患者心脏功能已存在一定代偿机制,如需要限期手术,在全面评估、谨慎操作的前提下,可考虑麻醉手术;而新发心梗,代偿机制未建立,我们建议缓缓,暂时不做手术。

李军主任:

在我们临床工作中,我们经常会遇到这类近期发生心梗又需要限期做癌症根治手术的患者,如果不做手术,很可能会由于癌症的迅速进展危及生命,而选择手术,麻醉医生又需要承担巨大的风险。我们曾经接手过冠脉搭桥与肠癌根治同时进行的手术麻醉工作,针对此类手术患者的手术进行顺序也一直没有定论。如果先进行心梗治疗的话,可能就会错过肿瘤的治疗时机了,尤其是术后需要抗凝治疗,手术机会就更渺茫了。为了给患者创造生存的机会,麻醉医生在患者、医院条件允许的前提下,依然面临巨大的挑战。

李蕾主任: 

该手术在两个小时完成,且麻醉平稳,出血100ml,体现了西苑医院麻醉科及外科同仁高超的医疗水平。该病例患者在手术麻醉中使用了喉罩,虽然过程平稳,但是针对高龄需要做结肠癌根治手术的患者,需要在术前放置胃管,还要进行深静脉穿刺置管。要进行胃肠减压,老年人分泌物比较多,插管会防止返流误吸,术中及术后吸痰方便。如果手术复杂的话,手术时间可能不可控制,插管会更踏实、稳妥,更方便管理。

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高秀梅主任: 

这个问题非常好,这也是我经常纠结的问题。本周五一个78岁高龄老人结肠癌根治术,合并肺部炎症,但胃内反留物特别多,因此我们选择气管插管。而目前我们讨论的该患者并发前间壁心梗,术前请了安贞医院的心内专家对患者进行了院际会诊;专家认为该患者前间壁心梗时间超过一个月,心脏血供建立了一定侧支循环,心脏情况相对稳定;此外,该患者肺部感染也很严重,曾有过高热,我们考虑先下胃管然后插喉罩,减少插管、拔管过程中血流动力学的波动,手术结束后能及时拔管。术前多学科会诊时,我们主动与外科主任协商尽量缩短手术时间;如果手术方式采用腹腔镜,一般需要5-6小时,而开腹手术时间可能缩短为2小时左右,通过讨论外科手术采用了开腹手术,原定手术方式为造瘘,先行解决梗阻问题,但在手术探查过程中,发现腹腔内粘连情况不严重,又更改为结肠癌根治手术,并且在原定时间内完成了手术,手术结束后,病人很快清醒,拔除喉罩,送回ICU2周后痊愈出院。再次感谢各位主任的宝贵意见,相信我们在今后遇到类似情况时,处理会更加完善。接着,讲者向大家介绍了如何在该病例中将加速康复外科(ERAS)理念引入整个围术期,并进行具体的临床实践。

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邓硕曾教授:

ERAS这个概念自提出起就受到了外科及麻醉同仁的高度重视,并且在各自的领域进行了实践与研究。我编了一首关于ERAS的歌,现场演唱给大家听。 

ERAS之歌 

曲:王洛宾(参看民歌《青春舞曲》)

词:邓硕曾(改编)

 

我是你的,我是你的麻醉医生

党的教导,党的教导记在心里

为了你的手术更平稳

为了你的术后恢复更顺利

ERASERAS

ERASERAS

为了你的术后恢复更顺利

我是你的,我是你的麻醉医生

你的病情,你的病情记在心里

为了你的麻醉更安全

为了你的术后恢复更顺利

ERASERAS

ERASERAS

为了你的术后恢复,ERAS  

邓老的即兴演唱获得在场同仁热烈的掌声。

韩文勇主任:

这是一个典型的心脏病人的非心脏手术,我有一个问题就是保温,这是ERAS理念的一部分,对于这个病人术前高热,如果术中再保温可能就会产生不良影响。另外就是液体治疗,目标导向液体管理,请问你们是如何监测液体液体复苏管理,术中有食道超声吗?

赵静霞:

没有,医院暂时没有这个条件。

韩文勇主任:

此患者为心梗病人,所以液体输入管理特别重要,危重病人麻醉管理中每一个环节都特别影响转归预后。另,术中是输入纯氧吗?

赵静霞:

100%的纯氧

韩文勇主任:

我建议降低吸入氧浓度,50-70%就可以,这样对心脏病人是有好处的。从血气结果来看,病人的氧合挺好,那么我们适当降低氧气浓度对病人有益。另外一点就是心脏病人血钾问题,心脏病人术中血钾不应低于4.0,从血气分析单上看,血钾没有超过4.0。再有一点,如果病人情况没有这样顺利,你们有应急手段吗?有IABP吗?

高秀梅主任:

有,我们医院ICUCCU都有,手术麻醉科没有,通过术前多学科讨论,如果术中发生意外,会马上启动应急预案,请CCU协助解决。

韩文勇主任:

对于这个病人我高度怀疑他是新发心梗吗,单纯的一次心电图,一个心肌酶证据不足。

高秀梅主任:

这个病人入院就查了心肌酶,隔两天就会复查一次,心肌酶逐渐升高,我院又进行院际会诊,请安贞医院心内科主任会诊,最后确诊心梗6周。安贞医院心内科专家建议先进行结肠癌外科手术,术后再考虑心脏支架或搭桥治疗。

王成彬主任:

近期发生于一个月之内的心梗患者做心脏冠脉搭桥手术或者冠脉介入支架手术均面临很大的风险,术后需要药物双抗乃至三抗进行抗凝治疗,对于这种新发心梗近期做支架做搭桥死亡率在30%--50%。因为抗凝药物的问题很可能会拖延手术的进行时机,因此如这类病人需要在没有处理冠脉问题的前提下进行麻醉手术的话,于术前放置IABP(主动脉球囊反搏)是有必要的。同时我同意刘国凯主任在前面提到的,在术中加强容量监测很有必要,注意观测术中心排量,根据出入量来调整患者的容量状态,使患者术中的血流动力学指标更加平稳,且对该类型患者术中容量的补充不宜过多。

丁玲玲主任:

你们应用硬膜外泵入局麻药比较新颖,那么这是怎么使用呢?

高秀梅主任:

这是一个传统方法,在北大人民医院研究生期间杨拔贤教授、冯艺主任曾经采用过本方法,硬膜外置管泵入局麻药,3-5ml/h,血药浓度稳定,术中可以保持血流动力学平稳。

刘国凯主任: 

对于老年冠心病患者,是否需要让每一个冠心病患者都做冠脉造影,来排除隐患,如果每一个患者都做的话,肯定增加患者治疗费用,即使冠脉造影出现问题堵塞50%,也不可能术中不出现问题,那么这个标准尺度该怎么使用? 借这个病例的讨论,我们请教来自安贞医院的成彬主任,该患者除冠脉问题外,还存在瓣膜返流问题,针对这一类存在心血管并存问题的患者,除心内科的会诊意见外,作为麻醉医生如何更好的对患者进行心血管功能的评估,对于冠脉造影等心血管检查的尺度又如何把握?

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王成彬主任: 

我院著名心内科专家吕树铮教授充分认可麻醉医生在围术期对合并有心脏疾患的患者心血管问题处理及血流动力学管理的主导作用。关于刘主任的问题,我和我院心内科医师曾经有过同样的讨论,在冠脉造影时,可以通过测定血流储备分数(FFR)来明确冠脉的实际血流灌注情况;同时,采用负荷心肌灌注显像可具体明确心肌的缺血情况;而关于心脏瓣膜有问题的患者,可采用同位素心肌代谢显像技术来评估心肌功能情况,而不是单纯的看病人的心脏解剖。因此,这就要求我们麻醉医生对患者心脏功能的评估的担负起主要的责任,精细化我们的术中麻醉处理。

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张胜利主任:

上周我们做了一例63岁患者的腰椎手术,患者2015年有冠心病史,做了支架,术后出了1400ml的血,在手术室观察了10个小时,后来还是再发心梗。想请教一下王主任,基层医院遇到这种心脏病人的非心脏手术,该如何进行评估和进行一些流程性的筛查和处理?

王成彬主任:

就像西苑医院高主任他们的这例患者,预期手术时间长,首先就要与外科医生沟通如何缩短手术时间,已经明确冠心病,出这么多的血,确实很凶险,如果有辅助IABP装置,可能还会有希望挽回。术前筛查方面,一是看症状和基本心电图,可以请内科医生帮助诊断。我们医院对于高血压高血脂病人,如果超过50岁,至少要做CTA,像陈主任说的64CTA相对还是比较准确(心率越好图像越清晰),虽然有一定的假阴性率,但总体还是能比较客观地反应患者的心脏状况。小于50%的狭窄病人能不能做手术,决定权主要还是掌握在麻醉医生手里,尤其在容量和外周血管张力管理方面,我们要有自信。

陈雪华主任:

对于有合并心脏症状的病人,我们麻醉医生一定要占据主导地位,你也可以请一个内科医生过来帮助会诊。我们麻醉医生就是手术期间的内科大夫,我们的知识,尤其是心脏与肺功能方面的知识必须要全面。该类患者麻醉手术风险极高,麻醉医生面临巨大的挑战。建议以后再遇到此类需要麻醉手术的患者,可在术间准备IABP装置,以应对突发状况的发生。如没有相关的医疗设备条件,可以从外院协调借用。

刘国凯主任: 

麻醉医生就是司机,病人就是车本身,麻醉必须严密监测路况,加速减速,做好这个全能司机。今天的四个病例讨论都非常精彩,大家的收获一定很大,相信我们在今后的麻醉工作中会做得更好。再次感谢大家的参与。

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纪要初稿:刘阳、庄延、宁丽娟、赵静霞

纪要审定:王成彬、韩文勇、高秀梅、徐惠青、刘国凯、李军、张金华、李蕾、丁玲玲、郭涛、陈雪华

摄影摄像:李木子、靳玉洁

纪要编辑:盛书杰 

微信编辑:刘永杰

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