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2017北京医学会麻醉学分会综合系统病例讨论会议纪要(图文)

时间:2017-12-11 22:48:33  来源:北京医学会麻醉学分会  作者:冉德伟  
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 2017北京医学会麻醉学分会综合系统病例讨论会议纪要

20171126日,由北京医学会麻醉学分会主办,西安力邦企业协办的综合系统病例讨论会在北京医学会二层礼堂举行。会议由北京密云区医院郭瑞宏主任和首都医科大学附属北京潞河医院吴迪主任召集。煤炭总医院李蕾主任和北京市海淀医院郭涛主任共同主持病例讨论会。会议还邀请到分管学会病例讨论项目的北京大学第一医院王东信教授为本次病例讨论会做了精彩点评。综合系统的多位主任专家以及北京地区的一百多位麻醉及相关学科同仁参与了此次病例讨论会。

以下为当天病例讨论会议纪要

病例一、消化道出血围手术期治疗 

北京市海淀医院麻醉科  邢玉涛

微信图片_20171218224800.jpg

病例摘要:

1.基本情况

1.1入院情况:

患者,女,28岁,体重48Kg,上午9时无明显诱因突发晕厥,意识丧失数秒,摔倒于地,清醒后无肢体活动障碍,无言语障碍,觉乏力。上午10时于我院急诊就诊。就诊过程中先后排大便4次,先为黑便,后为鲜血便。呕吐1次,为少量咖啡色样物。既往否认高血压史,否认糖尿病史。否认冠心病史,否认肝炎、结核病史,否认药物、食物过敏史,否认胃溃疡病史,否认手术外伤史。

1.2体格检查:

HR140-150/分,血压达60/40mmHg,贫血貌,眼睑、口唇粘膜苍白。腹部未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,腹式呼吸消失。腹部未及压痛、反跳痛、肌紧张。肝脾肋下未及,墨菲征阴性,叩诊鼓音,移动性浊音阴性,肝、肾区无叩击痛,肠鸣音3-4/分,未及血管性杂音。

1.3急诊处理:

考虑为失血性休克。开放股静脉,予以输血(红细胞13u+血浆1200ml)、补液升压治疗,静脉泵注多巴胺3ug/kg/min,垂体后叶素,奥美拉唑40mg。并行床旁胃镜检查,发现十二指肠出血,考虑为动脉出血,给予钛夹止血,效果不佳。

1.4实验室检查:血常规:HR73g/l

1.5入院诊断:上消化道出血、失血性休克

1.6拟行手术:开腹探查

2.麻醉管理

2.1麻醉前评估:

神志淡漠,呼之能应。贫血貌。无困难气道体征。既往体键。

2.2麻醉过程:

2.2.1入手术室后,神志淡漠,无创血压 78/45mmHgHR140/ 分.Spo294%。开放外周静脉,行右桡动脉穿刺置管,有创血压80/50mmHg,行flotrac监测,co4-6.5 svv 6-14。血气结果示:Hct15Hb没有结果显示。

2.2.2咪达唑仑2mg+芬太尼0.1mg+依托咪脂12mg+万可松8mg快速诱导,7.0#气管导管插管顺利。

2.2.3由于患者严重失血,术前处于休克状态,考虑肺是缺血机体炎性反应的过滤器,免疫复合物及细胞因子集聚于肺毛细血管,导致嗜中性粒细胞和血小板聚集,毛细血管通透性增加,肺结构破坏,引起急性呼吸窘迫综合征(ARDS),所以术中给予甲强龙80mg,乌司他丁100u。同时,为避免应激性溃疡,给予奥美拉唑40mg。另外,术中持续泵注去甲肾上腺素0.05 ug/kg/min,术中血压维持90-120/55-70mmHg

2.2.4手术历时205min。术中输注红细胞4u,血浆800ml。失血10ml,尿量400ml,尿色清亮。

2.2.5手术结束,患者清醒, Steward评分6分,Hb5g/L,无球结膜水肿,气管拔管顺利。返ICU继续治疗。

3.术后转归

3.1术后第一天,双肺呼吸音粗,未及明显啰音,输血、补液、抗感染、抑酸+血管活性药治疗。

3.2术后第二天,胸片提示肺渗出性病变,结合BNP偏高,床旁超声提示肺部B线,考虑肺水多,早期ARDS,使用无创呼吸机辅助通气。

3.3术后第三天,氧合情况较前明显好转,停无创呼吸机改为雾化面罩吸氧。 

3.4术后第四天,转回普通外科进一步治疗。 

现场讨论:

1.jpg

李蕾教授:

消化道出血的诊断明确,因病程时间较长,给麻醉科治疗带来很大困难,这是一个多学科共同参与的病例,麻醉科在该病例的抢救中起着至关重要的作用。该患者手术是比较成功的,预后良好。但是有几个问题待商榷:

1.术中多巴胺的使用,在失血性休克的患者的救治过程中使用是不是适合 

2.拔管时机,急性大量失血、输血的患者会有水肿及ARDS。个人观点,可以考虑带管一段时期,再考虑拔管。

2.jpg

王东信教授:

从患者便血颜色可初步判断为消化道动脉出血

静脉出血一般速度较慢,血液在肠道停留时间偏长,大便颜色发黑。动脉出血才会是鲜红色血便。

年轻成年人消化道出血最常见的两个原因

1消化性溃疡。在急诊科成年病人出现消化道溃疡,大部分会有应激的因素。接诊医生应该关注应激性溃疡。

2、胃肠粘膜血管畸形。

消化道出血首选的治疗手段就是内镜止血

随着内科内镜及药物治疗的进展,消化性溃疡治愈率越来越高。质子泵抑制剂抑酸的应用使得消化道溃疡的复发率越来越低。药物治疗包括抑酸药(如奥美拉唑),生长抑素对消化性溃疡患者也有抑酸及止血作用。内镜止血后继续使用抑酸药物,才能保证治疗效果。

麻醉科对失血性休克的处理

1.适当的容量复苏。麻醉诱导前给予适当的容量负荷,维持在正常血压低限,用以保障组织器官的灌注。

2.避免饱胃误吸。诱导过程中一定按照饱胃处理,减少误吸的发生率。

3.诱导药物选择。依托咪酯为最常用药。氯胺酮,也可作为选择之一,但要注意血压波动,避免血压过高,调整好使用计量。

4.容量复苏。止血前给予晶胶体,止血后给予血制品。了解并防止止血后的医源性容量过负荷。复苏后期可使用利尿剂,维持循环稳定,可减少后期ARDS的发生。

5.拔管。早拔管有利于减少病人的应激状态,有利于减少呼吸机相关肺炎,有利于病人的近期及远期恢复。拔管后再次使用无创呼吸机对病人的损伤要远远小于插管呼吸机治疗的损伤。拔管指征取决于病人生理状态是不是平衡,其中很重要的就是液体平衡,循环稳定。体温也是应该被关注的一方面。其他实验室检查的结果是否满意,比如乳酸水平的发展趋势,也是考虑是否拔管的指征之一。 

 

 肠道是MODS的发动机 

 

肠道粘膜对缺血最为敏感,肠道缺血低灌注后,肠道粘膜的屏障功能受损,大量的细菌毒素被吸收,会造成全身炎性反应综合征,甚至细菌进入血液,形成菌血症。

抗炎治疗,乌司他丁有效

有证据表明,乌司他丁可降低患者的死亡率。小剂量激素,可以降低患者的应激反应,在抑制应激的同时也抑制自身免疫功能,没有证据表明单次糖皮质激素可以改善患者预后。

总体来说该病例处理比较成功,但是我们应该具备更全面的知识,了解疾病的病因及发展过程以及处理原则,有利于指导临床工作。

 

病例二、高龄患者膀胱癌根治术麻醉管理一例

首都医科大学附属北京潞河医院麻醉科 李旭

微信图片_20171218224809.jpg

病例摘要:

患者男性,87,“间断无痛性肉眼血尿半年,加重一周”入院,临床诊断为膀胱癌。既往高血压病史20年,冠心病病史10年(心前区偶有不适,含服硝酸甘油后缓解),否认糖尿病病史,否认药物、食物过敏史,吸烟史60余年,戒烟7

入院查体:身高168cm,体重58kg,神志清楚,精神较弱,营养状况不佳,T:36.8℃ 、R:16bpm P:80bpmBP:150/70mmHg。心肺听诊无明显异常。辅助检查:血常规WBC 11.6×109/LRBC 3.97×1012/LHb 118g/LPLT 305×109/L;凝血全项未见异常;ABG: pH 7.47PaO2 82mmHgPaCO2 40mmHgK+ 3.8mmol/LCa2+ 1.14mmol/LNa+ 144mmol/LHCO3- 29.1mmol/LLac 1.10mmol/L;生化: TP 48.6g/L,ALB 30g/L,Glu 5.30mmol/L,肝肾功能指标未见明显异常。胸片双肺未见明确病变;肺功能: 未查;ECG: 窦性心律,完全性右束支传导阻滞,ST-T改变,陈旧性前间壁心肌梗塞不除外;UCG: 二、三尖瓣反流(少量),EF 62%,肺动脉收缩压增高(34mmHg)。

拟全麻下经腹腔镜行膀胱癌根治术+输尿管皮肤造口术。

麻醉经过:

    患者入室,面罩吸氧,开放外周静脉,予以乳酸林格氏液,局麻下左桡动脉置管,BP:150/70mmHgHR:80bpm,SpO298%

 麻醉诱导:力月西3mg,舒芬太尼20μg,丙泊酚90mg,顺苯磺酸阿曲库铵15mg。气管插管后呼吸参数设定:VT 450mlRR 12bpmFiO2 60%。采用静吸复合麻醉(丙泊酚+瑞芬太尼+七氟烷),顺苯持续泵注维持肌松。持续监测COSVV,维持SVV13%,CI2.5L/min/m2;监测BIS并维持BIS4560;监测鼻咽温度,间断进行血气分析,根据血气结果调整呼吸参数并维持电解质、酸碱平衡。

10:25手术开始,建立气腹后调整为头低脚高位约40o,气腹压力1014mmHg13:20发现血乳酸水平明显增高,13:40PETCO2明显增高达55mmHg,气道压增高,检查患者发现皮下气肿,调整呼吸参数,改善效果不佳,与术者沟通,调整体位,降低气腹压力。15:40手术结束,带管入PACU16:15气管拔管,16:20患者出现明显寒战,给予曲马多50mg后缓解,16:55 Steward评分5分,17:00送返病房。     

手术时间5小时15分,麻醉时间6小时50分,术中出血约600ml,补液:乳酸林格1500ml,万汶1000ml。术后无心、脑、肺不良事件发生,无认知功能障碍发生,术后17天出院。

各时点血气分析及鼻咽温度

 

1030

1200

1320

1420

1600

1700

PH

7.45

7.40

7.32

7.24

7.29

7.33

PaCO2

41

43

46

65.7

50

44

HCO3-

29

29

28.6

28.3

28.2

28

BE

1.2

1.1

1.1

0.8

0.9

0.9

Lac

1.15

1.5

2.4

4.3

3.6

3.0

Glu

5.60

6.12

9.27

10.11

10.08

10.00

Hb

115

110

100

93

92

93

T

36.8

36.8

36.5

36.2

36.4

---

讨论:

1.  如何优化该患者的麻醉风险评估?

2.  皮下气肿、高碳酸血症可能对该患者造成的不良影响? 

3.  高乳酸血症的成因分析。

现场讨论:

李蕾主任:

谢谢李旭医生的病例分享。这是一例高龄患者的全麻手术,术中出现了皮下气肿、高碳酸血症及高乳酸血症,患者的预后还是很好的,讲者还查阅了大量的文献,分析了高乳酸血症及高碳酸血症的成因。老年患者体重低,皮下组织疏松,皮下气肿发生率高,提示年轻医生在术中麻醉管理时要早发现、早处理。我看到术中你们进行了体温监测,像这样的高龄患者且手术时间比较长,你们在手术过程中有没有采取体温保护措施?

李旭:

我们主要采取了输入液体加温的体温保护措施,辅助用加温后的生理盐水袋接触患者皮肤来防止患者热量散失,维护患者核心温度。由于条件所限,没有采取暖风机、热温毯等保温措施。

李蕾主任:

患者术中体温下降明显吗?

李旭:

体温下降不明显,鼻咽温从36.8℃最低降至36.2℃。

现场医生:

这类由CO2蓄积导致的高碳酸血症能否用碳酸氢钠纠正?

王东信主任: 

原则上不建议用碳酸氢钠纠正。只要做好通气,增加通气量,CO2蓄积引起的高碳酸血症很容易纠正。如果给予了碳酸氢钠,虽然纠正了呼吸性酸中毒,但产生的CO2还是排不出去,导致CO2进一步增加。另外,手术完成患者排出多余CO2后,还容易导致碱中毒。碱中毒给患者带来的危害甚于酸中毒,易导致患者呼吸抑制,拔管困难。此例患者高碳酸血症主要是由于气腹压过高,一般来说CO2气腹压力应控制在12mmHg,通常有经验的手术医生气腹压控制在10mmHg甚至8mmHg。气腹压越高,给患者带来的危害越大。如刚才李旭医生所讲,其中一个危害就是影响腹腔脏器灌注,另一个危害是进入组织间隙的CO2量增多。所以如果术中发生高碳酸血症,我们须提示外科医生是否气腹压过高,应及时调整气腹压力。

3.jpg

陈雪华主任:

  李旭医生把这个病例分析的很透彻。高龄患者越来越多,就北京市来说,男性平均寿命为79岁,女性平均 寿命为82岁。老年患者的麻醉应引起麻醉医生的注意,从而提高麻醉管理水平。发生高碳酸血症时气道压是多少,术中肌松效果如何?

李旭:

谢谢陈主任,此例患者发生高碳酸血症时气道峰压为35cmH2O,平台压为30cmH2O,术中持续泵注顺苯磺酸阿曲库铵维持肌松,肌松管理应该没有问题。

王东信主任:

刚才李旭医生做了很好的汇报。老年患者麻醉越来越多,关于术前评估,一方面有一些研究表明,术前血气分析、生化、心电图及超声心动等对预测患者术后并发症并无明确帮助。另一方面我们又发明了各种各样的新的监测,比如说预测老年患者术后易出现谵妄的MMSE筛查,研究发现预测作用不大。此例患者术前检查相对完善,具体到某些特殊检查,如此患者ECG提示陈旧性前间壁心梗不除外,但超声心动未提示心肌节段性运动不良,平时的活动耐量为4METs,那么还需不需要做冠脉CT,实际上是不需要的,做了以后基本上对患者的处理没有帮助。比方说我们做了,发现患者冠脉有钙化狭窄,如何处理,是否先放一个支架再做手术,实际上大多数是不行的。因为放了支架后,如果不等支架内皮化,支架内血栓形成的风险更高。没帮助为什么还要做,法律上这叫作防御性检查。

该患者肺动脉压增高,虽然高的不严重,但仍需要关注患者有无引起肺动脉压增高的基础性肺疾病,围术期管理方面,应尽量避免一些引起肺动脉压进一步增高的危险因素,如缺氧、高碳酸血症、酸中毒等。如果患者没有肺间质水肿,高PEEP引起的高气道压易导致肺动脉压进一步升高,不推荐使用。

此病例有一点特殊的地方,头低脚高位40°,角度太大,一般机器人手术也才30°左右,这需要与外科医生沟通。特殊体位对维持患者循环稳定,维持生理功能稳定是不利的,并且易导致头部静脉回流受阻,出现头部水肿甚至脑水肿,影响患者苏醒。有的医院采用限制液体输注,手术结束后恢复平卧位甚至头高位来消除水肿,这会给麻醉管理带来困难。高气腹压引起腹腔脏器缺血再灌注损伤,不利于肠道功能恢复,麻醉医生应与手术医生探讨如何在低气腹压下手术,如何维持良好肌松降低气腹压,以期达到一个更好的平衡,既满足手术需求又避免过度极端的情况对患者造成的危害。

 至于高碳酸血症高到什么程度可以接受,实际上,接受的程度取决于pH,一般pH应不低于7.257.2,但总体来说还是维持pH在生理水平最好。允许性高碳酸血症本质上是权衡高碳酸血症和机械通气那个带来的危害更大,“两害相权取其轻”,不是说高碳酸血症对患者没有不良影响,而是低于机械通气给患者带来的不良影响。

 

病例三、急诊“喉割伤失血性休克合并精神分裂症患者的麻醉 

煤炭总医院麻醉科   蔡垣星

微信图片_20171218224815.jpg

病例摘要:

患者 男 56岁。1小时前被家属发现在家中用刀割伤颈部和左手腕,伤处出血较多,呼之能应,120送至我院急诊。急诊收治血压90/50mmHg,心律96/分,呼吸18/分,患者神志欠清,呼之能应,面色苍白,颈前甲状软骨切迹下可见长8cm切口,断面深约2cm,有新鲜血渗出,呼吸时颈部切口处声响和气泡溢出。耳鼻喉会诊判断气管断裂伤,当即自断裂处插入气管切开套管。从急救绿色通道入手术室。术前诊断:“喉割伤;失血性休克”,拟行“颈部开放性伤口探查”。

既往史  患者家属代述:精神分裂症、抑郁症4年,多次在安定医院住院治疗,曾接受“电休克”治疗,三次电休克都出现“心律失常”而停止治疗。3天前出院。否认其他慢性疾病史,无手术史及药物过敏史。

患者入室呕吐黄色内容物200ml,意识不清,躁动。从气管导管处给予吸氧,常规心电血压血氧监测,有创动脉压监测,心电图显示:偶发室早,右束支传导阻,T波倒置。血压波动在140-110/70-60mmHg,心率60-70bpm。静脉诱导用药:咪唑安定2mg,舒芬太尼15 µg,依托咪酯16mg,顺阿16mg。手术开始后,患者出现偶发多源性室性心律,血气示:代酸合并低钾血症,给予碳酸氢钠及补钾治疗。此时血压开始进行性下降,最低至80/40mmHg。持续泵注去甲肾上腺素0.05µg/kg/min,肾上腺素0.1 µg/kg/min,血压仍难以维持,并出现频发室性心律失常。调节内环境,复查血气有所改善,加大肾上腺素及去甲肾上腺素剂量,维持生命体征至手术结束,带气管切开套装返回ICU

患者入ICU生命体征仍难以维持,术后72小时逐渐出现感染加重、瞳孔对光反射消失、MODS,术后第三天出现频发心跳骤停,抢救无效死亡。

讨论:

1.精神分裂症患者行急诊手术麻醉关注点

2.术中出现恶性心律失常和血压难以维持的原因

3. 患者死亡原因 

4.其他因素的思考

现场讨论:

李蕾主任: 

这个病例,由于病史不是特别清楚,我们受到了误导。当时病情很急,我们只知道他是精神病患者,有抑郁症,长期服药,做过电休克治疗,每次电休克后有心动过缓、心律失常病史,具体不详。我们的注意力都在这些方面,也反复询问家属,患者是否服用了大量精神病药物,家属不知情。患者气管割伤的创口,在急诊由耳鼻喉科医生置入了气管切开套装,呼吸道的气味不明显。这些因素把患者有机磷中毒的情况掩盖了。另外,作为麻醉医生本身对于有机磷中毒的认识不太深,很少有喝农药后到手术室抢救的,所以这个病例留给我们深刻的印象,以后若有精神病患者自杀抢救的手术,我们应该多考虑是否有其他自杀方式合并使用。术中严重的心律失常,顽固的循环衰竭,在短时间的手术中,我们只是尽量维持生命体征纠正内环境,后来家属确认家里的敌敌畏没有了,才确认有机磷中毒的诊断。在ICU给予了相应的检查和治疗。但有机磷农药是剧毒的,即使后续进行了洗胃导泻解毒剂等治疗,毒素对心脏、肺等重要脏器的损害还是一直存在,导致了患者最终死亡。这样的病历并不常见,给我们和大家一个警醒,以后若遇到精神病自杀的患者,他很可能同时使用了多种方式。

4.jpg

郭涛主任:

这个患者的抢救应该没有什么错误发生。但如果当时知道患者为有机磷中毒,手术中我们可以使用阿托品吗?

李蕾主任:

如果知道是有机磷中毒,应该在急诊室第一时间洗胃,用阿托品治疗。颈部放置气管切开套装解决呼吸问题后,应进行包扎。如果到手术室才发现有中毒的问题,可能会先联系急诊科,他们对有机磷中毒的救治应该更有经验,更专业权威。

王东信主任:

麻醉科确实对有机磷中毒经验不多。据统计,有机磷中毒是我国自杀最常见的方式,因为这是我们国家最容易获得的毒药,也很便宜,急诊室医生可能对这个经验更多。常用的急救方式就是洗胃,阿托品,长托宁。这确实是很罕见的病历,我们从中获得的经验和教训是:

1、这是一个精神病患者,抗精神病药物都有镇静、降血压的作用,所以麻醉药物要减量;有些精神病药物有椎体外系作用,也可能引起尖端扭转性室性心律失常,应适当补钾补镁,预防性使用胺碘酮。

 2、患者合并有机磷中毒,应使用阿托品治疗,但此患者心动过缓和心动过速交替发生,一方面要阿托品化,另一方面要维持循环,确实比较棘手。

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张胜利主任:

敌敌畏等有机磷农药,加水后加重毒性,早期发现早期治疗效果才好。中毒者瞳孔缩小,但患者在手术室瞳孔等大等圆,可能是精神类药物与有机磷等的综合作用。我们要判断这种掩盖的病情,确实比较复杂。

陈雪华主任: 

电休克治疗对心肌细胞有损害,会影响患者心功能,容易导致心律失常。长期使用抗精神病药物的患者,胆碱酯酶长期受抑制,肝功能下降,解毒功能下降,各脏器功能都受损,也是导致患者病情恶化的因素。

 

病例四、下胸段硬膜外穿刺致左下肢瘫痪后痊愈一例 

北京密云区医院麻醉科 黄忆冰

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病例摘要:

病史:患者女性,62岁,身高155cm,体重70KgBMI:29.13;因“急性右下腹痛”收入院,既往体健,否认食物药物等过敏史。

体格检查

体温37.2℃,呼吸频率20/分,脉搏80/分,无创血压138/80mmHg。患者意识清楚,对答切题,查体右下腹“麦氏点”压痛(+),腹软,心肺检查基本正常,神经系统检查(-)。

气道检查

无活动牙齿,Mallampati分级II,张口度3cm,颈部活动范围正常,甲颏距离5cm,颞颌关节活动度好。

辅助检查

血常规白细胞偏高;心电图ST改变。余正常。

入院诊断:急性阑尾炎

计划:硬膜外麻醉下行阑尾切除术

2.麻醉管理(操作者诉穿刺过程)

监护及体位:入室后,给予吸氧,右侧卧位,心电监护:HR90/  BP139/80mmHg SPO299% RR20/

硬膜外穿刺:常规皮肤消毒,选择穿刺间隙:T12-L1,患者体型偏胖,多次尝试穿刺均未成功,针尖抵触到两侧椎板,调整针尖角度向头侧偏左倾斜,进针时无任何阻力且无任何突破感便穿破蛛网膜,见脑脊液流出,即刻拔出穿刺针,局部按压穿刺点。换T11-12穿刺点重新进针,边调整进针角度边进针,进针过程中患者诉左侧膝关节以下外侧有刺痛感且感觉左下肢无力,cxd即刻拔出穿刺针停止穿刺,仰卧位。立即检查:针刺测痛觉左下肢较右下肢稍减弱,左下肢肌力1级,无大小便失禁。立即予甲强龙160mg静滴,观察30min后测左下肢肌力近端1级,远端2级。手术未做,回病房继续治疗。

3.术后管理(治疗及转归)

主诉:左下肢无力伴疼痛。

骨科(术间,穿刺后40min):“左下肢皮温,色泽同右侧。左小腿外侧痛觉减退。左趾可主动屈伸活动。左下肢肌力II级,膝腱反射活跃,跟腱反射未引出,巴氏(-)。穿刺后观察,肌力有逐渐恢复。建议:继续激素治疗,密观,随诊。”

神内(病房,穿刺后6h):“左下肢远/近端肌力III级以上,左下肢针刺觉减退(外侧明显),双侧巴氏(-)。医嘱:甘露醇  125mg Qd  ivgtt,甲强龙 160mg Qd ivgtt(连用三天);肌注腺苷钴胺+VitB1。”

转归:

北大骨科专家会诊(Day4):

查体:双侧直腿抬高实验(-),左侧T12痛觉平面,左侧髂腰肌肌力IV-,股四头肌肌力IV-,胫骨前肌、拇长伸肌、小腿三头肌肌力IV,反射不活跃,双侧Babinski征(-),肛门括约肌反射(+)。

患者符合神经损伤表现,夜晚疼痛剧烈,给予甲强龙、地塞米松疼痛缓解。MRI阅片:T11-T12区域水肿,脊髓圆椎损伤可能性大,硬膜外血肿、脊髓损伤不考虑,甲强龙已用3天,可停用。可继续应用营养神经药物和甘露醇脱水减轻神经水肿,做尿动力学检查。

本院泌尿外会诊:

尿动力未见异常,B超未见残余尿量。

4.小结与讨论

初步诊断:结合操作时情况与损伤后临床表现,体格检查及影像学,目前考虑神经机械性损伤(脊髓圆锥-马尾综合征可能性大)

诊断依据:

1.解剖基础:圆锥的周围有L3L4~S5在内的脊神经根,这些神经根在受累时可表现出和马尾综合征类似的表现。因此,若圆锥受损的基础上还伴有周围的神经根的损伤,则会出现圆锥综合征伴马尾综合征的临床表现。

2.影像:T11-L12水肿区域,圆锥损伤可能性大。

3.临床表现及治疗转归。

讨论:

外力很少能在不损伤圆锥周围神经根(L3-S5)的情况下损伤圆锥,故外伤性圆锥综合征常伴有马尾损伤的症状。而单纯的圆锥综合征(S3-S5):直肠失禁/弛缓性膀胱伴尿失禁/鞍区感觉消失/勃起障碍/-肛门反射,注意下肢无瘫痪且跟腱反射存在。马尾综合征(L4-S5):从下往上可出现:S3-S5鞍区感觉障碍/L4-S2扩散到小腿的感觉障碍/S2-4大小便失禁/-门反射消失/勃起功能障碍/下肢弛缓性瘫痪和反射消失。

鉴别诊断:

.脊神经根损伤:

①相应皮节的放射性疼痛和感觉障碍

②疼痛感觉比其他感觉障碍更严重

③支配肌肌力减退,病损严重时(罕见)出现肌萎缩

④受累神经根反射障碍

⑤植物神经功能不受累

各个运动性神经根都有一定的支配肌,特别是颈段和腰段通过临床和肌电图便可确定神经根损伤。

.脊髓震荡:

①脊髓损伤后出现短暂性功能抑制状态。                    

②显微镜下仅有少许水肿,大体病理无明显器质性改变。神经细胞和神经纤维未见破坏现象。

③临床表现为受伤后损伤平面以下立即出现迟缓性瘫痪,经过数小时至48h,脊髓功能即开始恢复,日后不留任何神经系统的后遗症。

.脊髓休克:

①脊髓遭受严重创伤和病理损害时即可发生功能的暂时性完全抑制,临床表现以迟缓性瘫痪为特征,各种脊髓反射包括病理反射消失及二便功能均丧失。 

②全身性改变,可有低血压或心排出量降低,心动过缓,体温降低及呼吸功能障碍等。

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郭瑞宏主任:

希望通过分享一个在基层医院脊髓神经损伤的病例,开阔我们的视野及聆听专家的指导。因为与北大“医联体”的关系,很欣慰该病人得到了北大专家的诊疗意见,同时我也是密云医院疼痛科负责人,针对脊髓损伤的情况给予蛛网膜下腔激素注射,目前本病人恢复生活自理的状态。

陈雪华主任:

我有如下疑问:为什么该患者没有继续手术?如果必须紧急手术怎么处理?为什么没有立刻出现大小便失禁?第一次穿破后选择穿刺间隙为什么选择上一个?

郭瑞宏主任:

该病人即刻出现下肢无力及明显疼痛,且观察30分钟后仍无缓解,临床症状损伤较重且非重症阑尾炎可保守治疗,故与外科商议后回病房严密观察。如果为威胁生命的紧急手术可改全麻下进行。患者未出现即刻失禁考虑马尾不全损伤有关,我们也考虑同时伴有圆锥损伤,但出现弛缓性膀胱,未足够充盈时可无尿失禁。当时选择上一个间隙是因为仍选择硬膜外麻醉,如果是选择腰硬联合麻醉必须选择下面间隙。

李蕾主任:

临床上,一个人反复穿刺是不可取的,应该规定单人穿刺3次不成功可换人以避免出现临床上的神经损伤发生的概率。

郭瑞宏主任:

目前患者左下肢肌力4+,一般活动可,遗留坐骨神经痛(小腿后外侧疼痛)。依托了北大多科(骨科/神经科)专家及宣武医院的疼痛专家,我们按照最新骨科脊髓损伤指南及时给予了激素,脱水及营养神经治疗,但后续未严格按照该指南给与大剂量激素(即刻甲泼尼龙30mg/kg45分钟后静脉输注5.4mg/kg.h)至24h),主要考虑大剂量激素治疗可出现血管破裂,硬膜外血肿的高风险以及可能加重该患者腹腔感染程度。我们根据指南及专家意见,给与了蛛网膜下腔激素治疗(地塞米松2.5mg),效果良好。我们认为,作为围术期医生,麻醉科应积极干预,提倡医院成立多学科小组专门负责此类患者的诊疗,更好的服务于临床。

王东信主任:

黄忆冰医生汇报病历做了详细的文献回顾,郭主任也总结的很好。确实做椎管内麻醉没有办法完全避免神经损伤,但好消息是永久性神经损伤发生率非常低,虽然恢复慢,但严重后遗症非常少。同时有许多研究报告指出,对高危(肿瘤等)高龄的患者行椎管内麻醉及神经阻滞,其对远期并发症及生存率均有有利的影响,不能因为有神经损伤风险而放弃该麻醉方式,即因噎废食。对该病人,我们有几个小意见。①该病人第一次穿破就没有任何突破感,考虑解剖变异可能性大(黄韧带异常?),很可能第二次穿破也未知,经验教训:对该患者再次穿刺不要刻意去找突破感。②穿破后,脑脊液流出,不同的医生不同的处理方法,也可以慢慢退针,直至无脑脊液流出后放置硬膜外导管,避免反复穿及再次穿破可能。如果导管置于蛛网膜下腔,就改作腰麻,术后再拔管。这是穿破后除了立即拔针再选择间隙穿刺的另一种建议。③该病人诊断明确,讨论也比较充分,出现就该情况停掉手术也无可厚非。④损伤后处理比较正确,注意大剂量激素应用后撤药出现肾上腺皮质功能不全的可能。具体激素剂量,临床上骨科医生一般根据损伤严重程度而不同。⑤麻醉医生不得不承担的责任:长期随访,积极组织会诊讨论,参与治疗。我们的共同目标:患者神经损伤症状得到最好的恢复。以上是我的经验,谢谢大家。 

我们将于20171228日下午,在北京医学会二层礼堂举办北京麻醉学分会分系统病例讨论十周年纪念活动,届时欢迎大家参加。

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