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2017北京医学会麻醉学分会解放军系统病例讨论会议纪要(图文)

时间:2017-11-15 20:18:16  来源:北京医学会麻醉学分会  作者:冉德伟  
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 2017北京医学会麻醉学分会解放军系统病例讨论会议纪要

    20171015日,由北京医学会麻醉学分会主办,西安力邦公司协办的解放军系统病例讨论会在北京医学会二层礼堂举行。会议由解放军总医院第一附属医院郝建华主任召集,陆军总医院马亚群主任、解放军总医院刘靖主任和海军总医院吕浩主任共同主持。

以下为当天病例讨论会议纪要

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病例一、例强直性脊柱炎后凸畸形截骨矫形手术的麻醉管理

解放军总医院 李皓

病例摘要:

1、病例介绍

1.1 病史摘要:

患者,男,54岁。30年前无明显诱因出现双侧足底疼痛,未行特殊治疗逐渐出现胸腰部驼背畸形。近5年胸背部畸形进行性加重,逐渐颈部僵硬、驼背畸形,颈、胸、腰活动不能,双眼不能向前平视,不能卧位睡眠,影响患者行走、饮食等日常活动。既往高血压病史3年,口服氨氯地平片血压控制可;浅表性胃炎病史,口服奥美拉唑镁肠溶片治疗。

1.2 体格检查:

站高120厘米,坐高(坐位时从臀部到头顶)52厘米。体重:71kg。全脊柱主被动活动受限,颈部强直,胸腰段脊柱重度后凸畸形。两侧髂嵴等高,双眼不能平视前方。

1.3 化验检查:

血气分析PH 7.383PaO2 69.6↓,PaCO2 48.1↑,AB 28↑,SaO2 94.9↓。    其余化验无明显异常。心电图:窦性心律,心电图不正常ST-T,房早左室高电压,不完全右束支传导阻滞。超声心动图:心脏结构及功能未见明显异常,EF:65%。肺功能检查:混合型通气功能障碍(轻度阻塞、重度限制),最大通气百分比重度不足。肺总量下降,残气量占肺总量百分比重度升高。X线示:脊柱后凸畸形,颈椎诸椎体显示欠清,胸椎后凸畸形,腰椎后突畸形,腰1椎体轻度楔形变,前后纵韧带、棘间韧带钙化呈竹节样改变。

1.4 入院诊断:

1.强直性脊柱炎后凸畸形,2.高血压2 

1.5 拟行手术:电视透视下脊柱后凸后路截骨矫形植骨椎弓根螺钉内固定术。

2、麻醉评估

2.1 脊柱后凸畸形严重程度评估

强直性脊柱炎后凸畸形严重程度对麻醉前评估创伤程度很重要。目前最常用的是用Cobb角和后凸畸形曲率半径来评价脊柱后凸畸形严重程度。Cobb角:角度越大,则后凸程度越大。患者颌眉角58°,Cobb角(T2-T511°、Cobb角(T5-T1279°、Cobb角(T10-L258°、Cobb角(L1-S220°。

2.2 手术风险评估

术中对T8-L5椎体进行截骨并矫形、减压、内固定。手术过程复杂,损伤大,出血量约在2000ml左右。

2.3 气道评估

患者双眼不能平视前方,颈部无法后仰,活动严重受限。颞下颌关节活动欠佳,张口度1指(约2cm),颏甲距约6cmMallampatti评分Ⅳ级,存在明显的困难气道。

2.4 心肺功能评估

患者ECGUCG未见明显异常,EF:65%。疾病未明显累及心血管。评估术中循环系统耐受性及调节能力相对较好。胸廓的外形明显变化,肺功能相应受限,可耐受手术,需监测血气,手术风险较大,围术期发生肺部并发症的可能性较高。

3、麻醉管理

3.1麻醉诱导:

入室后建立外周静脉通道,无法平卧于转运床上采取较为舒适体位,接心电图、无创血压、脉搏氧饱和度、体温、脑电双频指数(BIS)监测,准备行镇静镇痛健忘慢诱导插管。患者入室血压:150/74mmHg,心率:110/分,呼吸:14 /分,氧饱和度98%1%丁卡因浸润麻醉舌根及咽后壁并予以咪达唑仑1mg,芬太尼0.1mg壶入静滴,待患者意识淡漠后进行环甲膜穿刺,推注丁卡因50 mg2.5 ml)行气管表麻,等待3 min以充分起效。可视硬质镜引导经口进行气管插管术,患者配合良好,插管顺利,听诊双肺呼吸音对称清晰。静脉给予20mg依托咪酯,50 mg罗库溴铵,机械通气并以七氟烷、异丙酚、瑞芬太尼静吸复合维持麻醉。超声引导下行右颈内静脉穿刺置管术以及左桡动脉穿刺,VigelioTM监测血流动力学指导容量管理。

3.2 麻醉维持:

患者麻醉诱导完成后利用OSI床进行体位摆放,尝试三次后手术医生以及麻醉医生方达成共识。术中采用静吸复合维持麻醉,1%七氟醚持续吸入,持续静脉泵注丙泊酚及瑞芬太尼,根据BIS值和血压调整丙泊酚、瑞芬太尼的泵注速度和追加芬太尼的的次数及用量1.0-1.5μg/kg,术中维持 BIS40-60。患者插管后,潮气量500ml,通气频率12/分,气道压40cmH2O。随即改成潮气量400ml,频率12/分,气道压32cmH2O。听诊双肺呼吸音良好,纤支镜可见隆突,气管导管尖端距隆突约1.5cm,翻身摆好体位后,气道压41cmH2O,通气模式改为压力控制,通气压力30cmH2O,呼吸频率14次分,实际潮气量约350ml,呼气末二氧化碳40mmHg。患者手术开始前使用温毯进行体温保护,体温监测提示鼻温为36.1℃,术中体温进行性下降至35.0℃,加用暖风机保温效果不理想,最低体温至33.9℃,待复位结束,关闭手术切口后,体温逐渐回升至34.6℃。术中全程脊髓监测,SEPMEP未见明显异常。

3.3 麻醉结束:

麻醉手术共历时12小时,手术过程顺利,术中出血约2500ml,输红细胞4u,血浆3.2u,回输自体血800ml。患者胸背部外观改善明显。手术结束后,患者带管回外科监护室。

4、术后转归

术毕患者转入ICU继续支持治疗,次日拔除气管导管,术后第二天生命体征平稳,转入骨科普通病房。连续三日访视,患者无特殊不适以及并发症。三周后患者出院。

5、总结讨论

5.1 脊柱后凸畸形患者围术期如何进行气道管理以保障气道安全?

5.2 术中患者气道压力偏高,对于脊柱畸形且胸廓受限的患者该采取怎样的通气策略?

5.3 患者麻醉诱导完成后尝试三次体位摆放,但是术后仍然出现了患者胸部压红以及会阴部水肿,脊柱严重畸形患者体位要点有哪些?

5.4较大幅度的脊柱矫形手术容易发生医源性的神经功能损伤,采用神经电生理的方法进行监测,常用的有体感诱发电位(SSEP)和运动诱发电位(MEP),此外还有脑干听觉诱发电位(ABRs)、肌电图(EMG)等方法。神经电生理监测与麻醉药物之间的关系如何?是否仍然需要术中唤醒?

5.5术中患者体温偏低,积极保温措施后效果不理想,我们如何实现复杂骨科矫形手术的围术期体温保护?

5.6脊柱严重畸形患者矫形手术过程复杂,损伤大,出血量多,过程中易引起剧烈血流动力学改变,该如何进行循环管理?  

现场讨论:

郝建华主任: 

谢谢李皓医生的病例分享。此例患者病程时间长,脊柱后凸畸形严重,术中涉及椎体节段较多,是较为复杂的脊柱外科手术。对于此类手术,围术期所涉及麻醉管理问题较多,虽然手术中出现了一些问题,但总的来说,麻醉管理还是成功的,并且手术进展也很顺利,患者转归良好。请各位老师从术前评估、术中管理以及术后处理等方面进行讨论。2.jpg

刘靖主任:

此病例手术较大,时间较长,从手术过程来看相对顺利。正所谓人无完人,也不存在完美的麻醉,希望各位专家以及老师多提宝贵意见和建议。

王维主任:

很好的病例分享,麻醉管理也非常到位,长达十二个小时的手术,血流动力学表现稳定,足可体现解放军总医院麻醉科的麻醉技术以及水平。我有如下几个问题:

1、对于此类严重脊柱畸形患者,术中使用唯捷流指导容量管理,其指导意义多大?唯捷流在两万多例血流动力学参数资料的基础上进行总结,将SVV正常参考范围设定于5-10,并将SVV>13作为液体复苏的目标值,对于此例严重限制性通气的患者,这个范围是否仍然适用,是否有相关参考资料?

2、患者术中出血较多,是否使用控制性降压策略来减少术中出血?关于控制性降压策略,贵科室是如何与外科达成共识的?

3、患者术中体温变化较大且出现持续性体温降低,这是否对凝血机制产生影响? 

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李皓: 

谢谢王主任的提问。目前并未查阅到关于脊柱后凸畸形患者术中应用SVV进行指导容量管理的权威文献报道。SVVPVV等监测指标可更为精确地指导围术期液体治疗,但是唯捷流以及其监测参数有一定的范围限制,目前文献仅支持将SVV用于机械通气并且固定窦性心律的患者。此例患者为重度限制性通气患者,术中采用两种通气策略,在此两种通气策略下,潮气量以及呼吸频率相对固定,唯捷流监测指标仍具有一定参考意义,但唯捷流是否适用于此类患者仍需进一步研究讨论。患者有高血压病史,并且脊柱畸形矫正术中脊髓血流量对低灌注压非常敏感,麻醉医生必须保持脊髓充分的氧供和灌注,因此本例手术麻醉维持过程中,我们将血压控制在基础血压上下浮动20%左右,并未将血压降至更低。同时,应用氨甲环酸减少纤维蛋白溶解以减少术野创面渗血和术中出血。大量的临床实验研究证明,氨甲环酸对于复杂脊柱手术减少术野创面渗血十分有效。我们术中采用多重手段进行血液保护以减少出血,而绝非单一控制性降压策略。对于最后一个问题,患者术中体温一直偏低,积极保温措施后效果不理想,但所幸整个围术期患者的凝血机制并未出现异常
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刘靖主任:

补充一下,唯捷流监测已经成为目标导向性液体治疗的常用监测手段。对于限制性通气患者,SVV的参考范围估计也会有所变化,我们可以参考动态趋势,维持与基础值接近状态,以保证内环境的稳定。控制性降压策略需因“人”制宜,应根据患者自身情况、手术具体部位和手术出血量综合考量。是否进行控制性降压以及降压程度,应与外科医生进行沟通,并将病人安危放于首位,因为我们和外科医生的最终目标都是一致的,都是为了病人更好的转归。术中低血压与围术期心脑血管事件密切相关,因此控制性降压应保证重要器官灌注,避免围术期不良事件的发生。此病例术中体温持续偏低,术中低体温对机体各系统均产生不利影响,与围术期心脏事件增加、凝血功能障碍和术后伤口感染等密切相关。低体温可使血小板功能以及凝血因子活性受损,导致手术失血量增多。据文献报道,体温每降低1℃,出血量增加10%左右。此患者体温虽降至33.9℃回升,但仍需考虑,若体温进一步下降,我们还能采取哪些积极保温措施?

郭文治主任:

贵科室对于此类手术麻醉比较有经验,术中管理也相对成熟。手术起初阶段患者由于限制性通气,气道压偏高,氧合较差,故而采用纯氧吸入。但随着手术进行,患者脊柱复位后氧合改善,仍采取纯氧吸入。纯氧吸入可能会增加术后肺不张的可能性,这一点是否合适?是否会增加氧中毒的风险?

李皓:

谢谢郭医生的意见建议,关于吸入氧浓度这点我们确实有些疏忽。

刘靖主任:

郭医生提议非常好,本例手术麻醉管理仍有部分细节需进一步探讨。吸入氧具体浓度要虑及组织氧合,就本例患者的血气结果看,患者在脊柱复位前为限制性通气障碍,采用纯氧通气保证氧合;在脊柱复位后氧分压改善明显,应适当降低吸入氧浓度,采用空氧混合更为合适。另外,本例患者采用慢诱导,可视硬质镜引导下插管,虽然成功,但是若采用纤支镜引导下经鼻插管应更为稳妥。还有,患者容量控制通气气道压力高,改为压力控制性通气后,是否再次进行血气监测?

李皓:

有进行血气监测。氧分压在压控后增加不明显。

刘靖主任: 

通气策略改变后,需密切监测血气变化以及氧合情况。5.jpg 

方伟武主任:

我们医院也开展此类较为复杂的脊柱畸形矫形手术,我们科室对于此类病人的麻醉管理与贵科室大体一致,但也存在一些差别。麻醉诱导方式,我们也是采用保留自主呼吸的慢诱导插管,但是一般情况下采用纤支镜进行辅助。体位管理方面,我们一般将膝关节和肩关节放于同一水平面,拱桥下加用软垫,随着手术截骨复位慢慢撤掉垫子。实践证明,此方法不仅可以满足外科手术需要,也更便于护理,未发生皮肤压伤等并发症。相比之下,此例患者膝关节完全位于床面以下,可能是导致阴茎充血的主要原因。另外,强制性脊柱炎患者髋关节的保护也很重要。强直性脊柱炎患者,髋关节也会僵直,一般分期手术来进行脊柱以及髋关节的校正。此例患者的体位可能会导致髋关节的损伤,需加以注意。另外关于术中出血的问题,这与外科手术操作密切相关,若外科操作出血“细水长流”,则容量管理应注意持续监测并保持血容量充足,若截骨时大量短时出血,则注意,应在截骨前进行足够的容量预充,以减少血流动力学的剧烈波动。

李皓: 

谢谢方主任。对于此类脊柱严重畸形的患者,我们术前评估,即将其归为困难气道范畴,诱导采用镇静镇痛慢诱导插管。插管设备的选择,可根据病人具体情况和麻醉医生对插管设备的操作熟练程度进行微调。对于体位的管理,谢谢方主任的宝贵意见。此例患者可能因为其畸形节段以及cobb成角的问题,造成体位摆放非常困难,并出现了皮肤压红以及阴茎的水肿,对于此类患者的体位摆放我们需向方主任科室学习。

 

病例二、近期脑梗病人全麻术后再发大面积脑梗一例

 陆军总医院 孙立

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病例摘要:

女性患者, 64, 66kg, 因直肠肿物于2017814日全麻下行腹腔镜直肠癌根治术。

既往史

12型糖尿病病史12,皮下注射“诺和灵30R”治疗,未规律监测血糖。

2、高血压病史10余年,血压最高达160/110mmHg,口服“厄贝沙坦半片每天一次”治疗,间断服用“北京降压零号”治疗(术前停一周),平素未规律监测血压。

3、冠心病病史多年,偶有心悸,未服药治疗。

42017327日因脑梗死(右侧肢体麻木)于当地医院住院保守治疗10余天,病情稳定后出院,出院后自服“阿司匹林”维持治疗(术前停8天)。

术前检查

ECG:窦性心律,不正常心电图;ST-T异常改变。

心脏超声:左室轻度肥厚;左室收缩功能正常;左室舒张功能轻度减低。

胸片:两肺未见实质性病变;主动脉硬化

外院冠脉CTA:冠状动脉粥样硬化并单支病变,考虑LAD斑块不稳定,LCX远段管腔不连续考虑为错层所致。

头颅核磁:1.脑内多发DWI高信号,急行梗死不除外;2.脑内腔隙性梗死灶,含铁血黄素沉积。

麻醉管理

麻醉诱导:咪唑2mg+舒芬30ug+异丙酚100mg+爱可松35mg

麻醉维持:异丙酚200mg/h+瑞芬0.2ug/kg/min+七氟烷1%

入量:2100ml(林格1000ml+万汶1000ml

红细胞2U+血浆180ml

出量:出血量100ml+尿量1000ml

术后管理

术后清醒拔管返回病房。约1h后患者呼之不应,联系麻醉科、神内科联合会诊。

病房查体:浅昏迷,强刺激可睁眼,双侧瞳孔2mm,对光反侧存在,右下肢babinski(++),左下肢病理征(+),双下肢腱反射弱

生命体征:血压145-160/90mmHg;心率80-90bpm, 血氧饱和度100%

转入ICU病房:

头颅CT:脑内多发腔隙性梗死灶;考虑左枕叶脑梗死灶,其内密度不均,不除外梗死后出血可能,请结合临床及其他检查。

头颅核磁:考虑左侧大脑半球急性梗死,伴梗死后出血可能;脑内腔隙性梗死灶,含铁血黄素沉积。

MRA:左侧颈内动脉上段闭塞,双侧大脑前动脉、左大脑中动脉未显影;考虑左大脑后动脉闭塞,左小脑上动脉代偿;头颅MRA动脉硬化,多发狭窄。

判断:左大脑半球大面积脑梗死,脑疝。家属放弃,出院。

讨论

1.  围术期脑梗的危险因素 

2.  如何预防围术期脑梗的发生 

现场讨论:

刘靖主任:

这个病人在手术结束回到病房后1小时出现了意识问题,但术中循环的管理,包括血糖和血压的管理,还是挺好的,术后也是完全清醒,拔管回到病房的,虽然说结局不好,但是麻醉做得还是成功的。后面的1小时,就是手术结束后回到病房的1小时非常关键,这个是前面过程的一个延续,也许是前面做得非常好,后面的管理出现了问题,也许是前面就出现了问题,但是后面这1小时加重了这些问题,就像最后一根稻草。当然我觉得前面麻醉管理得还是成功的。有几个问题,首先是术前的评估我觉得还是很到位的,请了心内科、神经内科来会诊。如果没请会诊,出了问题就不好解释。这个病人并存疾病很多,风险很大,术后最好返回ICU,那么术前有没有请ICU专家来会诊,协助评估一下呢?第二个问题是,两次血气,前面一次血钾2.5,是什么原因?后面这次是3.9,原因是什么?

孙立:

谢谢刘主任的问题。我首先回答一下第一问题,这个病人本身是我院一位骨科主任的亲属,因此术前多科专家都进行了详细的评估,但有的形成了会诊意见,写在病历里,有的只是在电话里进行了咨询,没有形成专门的会诊意见。包括这个病人术后为什么没有返回ICU,也是考虑到术后很多专家的综合评估意见,认为手术时间很短、出血量很少,做得很快,病人清醒的也非常好,整个循环状态比较稳定,且病人家属本身是医务工作者,我们认为术后家属可以协助进行有效的护理和观察,因此经过评估后认为可以直接返回病房。另外,就是两次的血气,第一个血气,血钾比较低,因为患者是胃肠道手术病人,术前进行了胃肠道准备和禁食水,而且病人本身入院就存在肠梗阻的症状,一直禁食水的状态,因此,血钾出现了一过性的偏低,但是入院的血钾是正常的。进入手术室后,我们进行了补钾处理,因此,第二次监测血气,血钾恢复到了正常水平。

马亚群主任:

这个病人是我院骨科主任的亲属,在电话沟通时我曾经建议病人返回ICU,但是在手术结束后,这位主任观察了病人的状态,认为病人麻醉苏醒得很好,可以直接返回病房。同时也考虑到病人家庭经济条件不太好,返回ICU经济压力比较大。因此经过普外科和麻醉科医生共同评估后认为可以直接返回病房。

刘靖主任:

是的,这个病人整个循环的状态比较稳定。包括血气监测,术中乳酸的水平一直不高,当然,血气不能完全反映全部的情况,特别不能反映局部脑灌注的情况,但是术后病人清醒得还是非常好的,这反映了当时脑功能还是可以的。另外,术前应该检查病人颈动脉是否有狭窄,究竟狭窄到什么程度。

郝建华主任:

这个病例在还没有讨论的时候我就在想,这个手术到底应不应该做,应该什么时候做,是不是有什么特殊情况?后来证实了我的这个猜想。外科医生可能对于内科疾病的处理、手术时机的掌握还是比较激进的。这个病人术前没有颈内血管的超声,如果能够做一项这个检查,那么和术后一侧严重堵塞的情况相比较,可能就有个更加全面的评估。这个病人如果在我们医院,还是建议做一个多学科的讨论,一方面更加综合的评估,另一方面可能还是降低风险,共同承担责任吧。很多情况如果处理不到位,术后出现问题,可能麻醉科的负担还是比较大。

潘宁玲主任:

这个病人术前血钾正常吗?

孙立:

术前血生化是正常的。

潘宁玲主任:

那就对了。这个低血钾就是一过性的,可以解释得通。否则,如果术前一直没有处理就有问题。我觉得这个病人还是一种抉择,就像孙立医生说的,是一种博弈。把风险交代清楚,各学科进行评估之后,我认为还是要做。因为这个病人还是存在梗阻前期的症状,我们在临床上也遇到过很多类似的病人。如果是择期的,那肯定是要先处理内科疾病问题。第二个就是并发症,卒中的问题,择期的病人一定要谨慎。我曾经碰到过一个80多岁的骨科病人,由于心率慢,停了手术,第二天就脑卒中了。还有一个病人也是存在很多合并症,但是因为消化道大出血,充分交代风险,手术后也是出现了脑梗。因此,对于这类病人还是要足够谨慎,充分评估,注意术中循环的维持,心率不要太慢,太慢有风险。最后就是桥接的问题,权威杂志还是主张要桥接的,阿司匹林停药后很多外科医生不太注意桥接的问题,这个是我们麻醉医生应该重点关注的。

王维主任: 

这个病例还是很典型的,我们在临床经常能够遇到。这个病人确实需要做,好的方面是术前进行了会诊,很多风险都交代清楚了,但是也提醒我们,不能因为家属强烈要求要做而硬着头皮上。另外大家还应该想一想,我们对于这种高风险的病人有什么优化措施?是不是能够将这些优化措施列出来,术前跟病人家属交代,跟外科医生沟通,甚至在病例汇报的时候专门将这些优化措施做一个汇报。 

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马亚群主任:

实际上,我们科室对这个病人也进行了讨论,发现了一些问题。第一个就是,阿司匹林该不该停,停多少天?事实上很多外科医生特别是骨科医生都停阿司匹林,但像这种高风险的病人抗凝停不停并不由麻醉医生决定,你还没来得及建议桥接,外科医生已经将阿司匹林停掉了。另外,这个病人半年内有脑梗史,这也是高危因素之一。还有,病人术中的血糖也存在问题。现在很多说法单纯认为,脑梗跟血压有关系。我前一阵刚好鉴定了一个病例,也是术中出现脑梗,在没有其他因素的情况下 ,鉴定专家就以血压的波动大于30%作为标准,认为血压不能低于常态血压的30%。我们麻醉医生都清楚,短暂的血压波动不会对病人的循环产生严重影响,但是法律就是这么无情,仅仅以数值作为标准。这个病人,停用阿司匹林是一个因素,血压波动可以算一个因素,血糖波动也是一个重要因素。另外,病人没有返回ICU而是回到普通病房,也是一个风险因素,普通病房的监测和治疗手段还是不够。因此,从各种风险因素出发,我们科室也进行了讨论,哪些是我们能控制的,哪些是我们控制不了的。对待这种病人强调多学科会诊,从实际病情出发是非常重要的。

郝建华主任: 

我们医院现在非常强调多学科联合会诊,院里对这个也很支持,能够反映我们对患者病情的重视程度。所以,针对复杂危重病例,多学科联合会诊还是非常重要的。

 

病例三、一例特殊病人剖宫产手术的麻醉管理 

海军总医院  高智磊

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病例摘要:

病例介绍

患者,女,32岁,因“间断鼻出血8年,停经29+1周,血小板逐渐减少”入院。

患者于8年前无明显诱因间断鼻出血,于当地医院查血常规示:血小板减少、贫血,诊疗情况不详。院外多次查血小板低于正常,并存在输血小板史。自5年前开始间断出现口干,鼻腔干燥,于当地医院诊断为“系统性红斑狼疮”,给予强的松、羟氯喹对症治疗。用药后多次查血小板较前有所提高,但仍低于正常。

此次妊娠前当地医院评估病情,病情稳定后妊娠。末次月经:2017-01-09,停经30天时自测尿HCG阳性,早期无早孕反应。停经1+月因TSH5.76uiU/ml,予优甲乐50ug/次,1/日,定期监测甲状腺功能,调整用药,现用法同前。

因患者系统性红斑狼疮病史,早孕期醋酸泼尼松片5mg/次,1/日,硫酸羟氯喹片100mg/次,2/日,定期复查。孕12周因鼻出血,血小板73×109/L,调整醋酸泼尼松15mg/次,1/日,硫酸羟氯喹片200mg/次,2/日。孕17+周时当地医院查:红细胞3.3×1012/L,血红蛋白80g/L,血小63×109/L,遂就诊于我院风湿免疫科,收入院后,给予输注ARh阳性红细胞悬液2U,予醋酸泼尼松15mg/次,1/日,硫酸羟氯喹片200mg/次,2/日,维铁缓释片补铁,给予人免疫球蛋白20g×3天冲击升高血小板治疗。

因患者有“肺动静脉瘘”病史,行“遗传性出血性毛细血管扩张症”相关基因监测,未发现异常。患者病情稳定后于孕19周出院。出院后于当地医院复查,孕20+周因血小板48×109/L,调整醋酸泼尼松30mg/次,1/日,硫酸羟氯喹片200mg/次,2/日口服至今。今日停经29+1周,感乏力,胎动好,无头晕、头痛,无心慌、气短,无牙龈出血。

门诊以“1、宫内孕29+1周,3/0,头位;2SLE3、肺动静脉瘘”收入科。

辅助检查

血常规:红细胞3.09×1012/L,血红蛋白108g/L,血小板37×109/L

生化示:血白蛋白30.9g/L

24小时尿蛋白定量:1172mg/24h

心超示:左心增大,二尖瓣中度关闭不全

凝血功能、血栓弹力图、溶血实验、甲功未见明显异常。

体格检查:

T 36  P 102/  R 22/  BP 106/58mmHg

发育正常,面部口唇紫绀,半卧位,呼吸困难,神志清楚,查体合作;双肺呼吸音清,未闻及心脏杂音,双下肢中度指凹性浮肿,双侧明显杵状指(趾)。

既往史:2004年因“肺动静脉瘘”行开胸双下肺肺叶切除术,直径1.5cm20072009年因“肺动静脉内漏”分别行封堵术,术后胸闷等症状好转。少年时因外伤至左下肢及右上肢骨折,行手术治疗,预后良好;输血小板、输血史。

婚育史:30岁结婚,爱人体健。G3P0,2010年孕3+月因“贫血、血小板减少”于外院引产1次,无大出血史,20163月孕8+周胎停育外院清宫术1次。

术前诊断

1、宫内孕29+1周,3/0,头位;2、系统性红斑狼疮;3、中度贫血;4、血小板减少症;5、遗传性出血性毛细血管扩张症;6、肺动静脉瘘,双肺下叶切除术后,肺动静脉瘘封堵术后;7、妊娠合并甲减;8、蛋白尿;9、低蛋白血症;10、窦性心动过速。

经全院会诊:患者出现蛋白尿、低蛋白血症,经过治疗未见好转,考虑系统性红斑狼疮进展期-肾炎,无法再继续妊娠,权衡利弊,决定终止妊娠。

讨论

1、采用什么麻醉方式?

2、术前还需要完善哪些检查? 

3、麻醉管理需要注意哪些问题? 

现场讨论:

吕浩:

谢谢大家。这是一例高危的病人,我们首要讨论的是麻醉方式选择的问题。每一种麻醉方式各有利弊,根据此例患者个体情况和手术特点,经过反复权衡,我们选择了单次腰麻,术中和术后都比较顺利。但是,一旦术中出现严重并发症,我们该如何应对?希望在座同仁能给予您的指导意见。

刘彬:

术前查血气了吗?

高智磊:

术前血气确实是我们疏忽的问题,并且也是术前病例中缺失的一部分,术中查血气:Hb9.7g/dlPO82mmHgSO97.4%,其余指标大致正常。

刘靖:

患者孕29+3周,病情复杂,如何确保母婴生命安全?

高智磊:

因为患者是第3次怀孕,家属及本人特别希望有一个孩子,强烈要求尽力保孩子,通过全院第一次会诊,考虑系统性红斑狼疮进展期-肾炎,前期药物治疗观察,病情能否得到控制,孕31周时,全院第2次会诊,病情无缓解,综合考虑,为确保母婴生命,决定终止妊娠,实施剖宫产手术。

刘靖:

术前胎儿状况如何?术后怎么样?

高智磊:

术前孕检比正常孕周胎儿小,胎心正常;孩子剖出后,体重1400g,自主呼吸弱,肌张力弱,哭声弱,给予清理呼吸道及刺激呼吸后自主呼吸仍弱,立即面罩正压通气30s后,自主呼吸可,心率120/min,经皮血氧饱和度60%左右,1分钟Apgar评分为8分,继续正压通气,3min时呼吸仍弱,双肺湿罗音,立即给予气管插管,复苏囊正压通气后自主呼吸满意,无明显三凹征;5min评分9分,10min评分10分。婴儿回新生儿科病房后全面检查,先天性肺动静脉瘘,血小板、血色素低,经过给予氧疗、输血、输血小板、人工喂养等40天的治疗,患儿生命体征平稳出院。

现场医师:

患者血小板术前3万多,是椎管内麻醉的绝对禁忌症,全身麻醉风险太高,为什么不选择局部麻醉加神经阻滞?

吕浩:

因为家属对孩子的渴望很强烈,我们冒极大风险做了这例剖宫产手术。局部麻醉加神经阻滞对手术切口疼痛效果非常好,但是对于切子宫取孩子引起的内脏牵拉痛,镇痛效果不充分,对患者的刺激及应激反应太大,并且患者心功能不全,考虑诱发心衰等不利因素,我们选择了最熟悉、最常用的剖宫产的麻醉方法,术前输血小板,把血小板提升到8万以上,实施椎管内单次腰麻。

刘靖:

母子平安,很不错的结局。因为患者8年的自发性鼻出血,血小板一直低,不管选择哪个类型麻醉,我们都要有个支点,有了特殊情况就可以用特殊方法处理。患者右向左分流、紫绀很明显,术前凝血功能、血气还是应该查一下。此患者血小板很低且低了很长时间,若急性的低,血小板低到5万多就比较担心,慢性的低,有时低到两三万,功能好的也可以做。

高智磊: 

凝血功能、血栓弹力图、溶血实验结果都在正常范围内。8.jpg

郑戈:

海总本身是婴幼儿医学中心,对婴幼儿管理还是很有经验的,在后期也有很好的支持。这是一例不该怀孕的病例,患者长期耐受了低血小板状态,近期无自发出血,选择单次腰麻的麻醉方式还是比较适合的。关于穿刺的血小板指标问题,我们一定要关注,血小板在5-8万可以做单次腰麻,8万以上是可以进行硬膜外穿刺,所以你们术前输注了大量的血小板,准备是非常充分的。

刘靖:

术中患者出现恶心,考虑什么原因?

高智磊:

病人因素:妊娠生理的变化;麻醉因素:椎管内麻醉的并发症;手术因素:术中按压、牵拉等刺激,及应激反应;药物因素:缩宫素的副反应

刘彬:

患者因肺动静脉瘘多次手术,术中出现肺动静脉瘘破裂怎么办?

高智磊: 

于患者病情复杂,经全院2次讨论,医院组织了全院的力量,术前充分准备,物品、药品、血制品、体外循环等,术中心外科、胸外科、普外科、新生儿科等人员跟台手术,一但术中出现肺动静脉瘘破裂,及时手术,及时抢救,力保母婴生命。9.jpg

吕浩:

在选择单次腰麻和全身麻醉上我们也进行了讨论。第一,孕妇因素,患有先天性肺动静脉瘘,做了双下肺叶切除术和2次肺动静脉瘘封堵术,系统性红斑狼疮进展期-肾炎,有蛋白尿,血小板、血红蛋白低,心功能不全,遗传性出血性毛细血管扩张症,患者鼻出血,咽部粘膜充血。第二,胎儿因素,全身麻醉药物对胎儿呼吸、循环等影响太大。

虽然有先天性肺动静脉畸形、系统性红斑狼疮等,但对心脏影响还不是很严重,循环和心功能相对还算好,另外,选择全麻的顾虑主要是患者有鼻粘膜和咽部的反复出血以及动静脉瘘比较严重,对呼吸的影响会比较大,所以我们最终选择了我们操作最熟练的单次腰麻的麻醉方式,同时密切关注术中患者血肿,循环波动等情况。术前的血气应该是查了,包括凝血指标,都没有列出来,这是我们病例汇报准备不充分的地方。

马亚群:

这例患者在准备充分的情况下腰麻、局麻、全麻都可以选择。尤其选择局麻加适量静脉辅助用药会更加安全;全麻也可以考虑,鼻粘膜出血影响不会很大。另,孩子出生Apgar评分8分,是不是一定要气管插管?

郝建华: 

我们医院的早产儿,会请八一儿童医院儿科医师一起参与会诊,插管由他们评估决定。  10.jpg

郭文治: 

我个人认为,因为遗传因素,患儿得动静脉瘘的几率很高。且这孩子是29周的早产儿,易出现肺发育不全、肺功能不好,即使没有遗传病,出生后也会出现呼吸不好甚至暂停。Apgar是产科根据哭声、肌张力等进行的评分,我们从麻醉的角度可以根据患儿的氧合情况、全身表现方面进行判断,如果氧饱和度持续低于90是一定要插管的。另,此患者术前存在动静脉瘘低氧血症,但血色素还很低,血小板也很低,说明有一个长期失血的过程。除了鼻衄外,应该还存在月经异常等问题。还有,术前应该查一个血气,看看氧分压水平。病人凝血功能还可以,如果异常就必须要做全麻了。

11.jpg

李之明:

患者半卧位,呼吸困难,双下肢水肿,左心增大,考虑心功能不全,为什么没有进行中心静脉压和心排量的监测?术中容量是怎么管理的?

高智磊: 

考虑患者血小板极低,担心凝血功能不好,同时为了减少有创操作,经过术前会诊和讨论,暂时不做,但是这些物品和全身麻醉及抢救的药品、物品全部备齐,确保随手可得。患者心功能相对不全,为了不增加心脏的负担,在循环稳定的情况下,容量给的相对少一点。12.jpg

郝建华主任总结:

三个病例从麻醉处理上都很好,两例患者效果也不错,一例预后不太好,也跟病人自身的状况有关,但在术前评估及术中麻醉管理上还是有些欠缺的地方。

第一个病例,这么严重的矫形手术,比较罕见。创伤很大、病史很长,又是高龄患者,手术管理及术后转归都很好。这种病人很容易出现一些麻醉以外的损伤,尤其在体位摆放过程中。术中监测方面,在出入量上比较大,有5000多毫升,有的主张术中先扩容,目前又倾向于目标导向液体管理,进行输液量的控制,不能千篇一律,根据不同患者和不同的手术类型进行调整,此例患者术前有肺功能不全、血液浓缩的情况,开始多给一些液体扩容是可以选择的。

第二个病例,术后脑梗是很罕见的并发症,对麻醉医生的打击也是最大的。所以,术前的充分地沟通和多学科综合评估讨论非常重要。

第三个病例,也很罕见,麻醉的管理和术后转归都不错。但在这里还是强调一下,我们在病例讨论前一定要做好充分的准备工作,该提供的资料一定要全面,以便于大家更好地和更有针对性地进行讨论。 

最后感谢三位讲者和三位主持人,感谢各位到场的专家和麻醉同道。13.jpg

 

 

执笔:李皓、孙立、高智磊

审定:刘靖、马亚群、吕浩、郝建华

摄影:李木子、靳玉洁 

编辑:刘永杰、盛书杰

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