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2016北京医学会麻醉分会中医系统病例讨论会议纪要(图文)

时间:2016-10-01 23:01:42  来源:北京医学会麻醉学分会  作者:冉德伟  
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2016925日,由北京医学会麻醉分会主办,西安力邦公司协办的中医系统病例讨论在北京医学会二层礼堂举行。
本次会议由北京中医药大学东直门医院麻醉科刘国凯教授负责召集。北京中医药大学东方医院张金华教授、中国中医科学院望京医院徐惠青教授、中国中医科学院广安门医院董锡臣教授和中国中医科学院西苑医院高秀梅教授共同主持病例讨论会。
东方医院84岁高龄的邓硕曾主任、海军总医院李军主任、煤炭总医院李蕾主任、北京地坛医院程灏主任、北京市中医院丁玲玲主任、解放军三零七医院于颖群主任、朝阳急诊抢救中心陈雪华主任、解放军三零医院任波主任、解放军三零六医院徐学武主任、和平里医院王爱荣主任、通州中西医结合医院张胜利主任、北中医三附属医院秦振龙主任、北京第一中西医结合医院周淑敏主任等嘉宾共同参与了此次病例讨论会。
会上就中医系统医院的四例高风险手术麻醉患者进行了热烈的讨论
以下为病例摘要及现场讨论纪要
 
病例一:一侧肾上腺肿瘤切除围术期低氧血症分析
北京中医药大学东直门医院 肖赛松
 
病例摘要:
患者女性,65岁,因发现右侧肾上腺肿物2周,头晕3小时,血压190/100mmHg,急诊收入我院。
外院检查皮质醇619.8nmol/L↑,余激素水平正常,考虑肾上腺肿物继发高血压。查体:偶有心慌及胸闷,否认心前区疼痛;无咳嗽,咳痰;双肺呼吸音清。
辅助检查:1.激素:血早8时皮质醇CORT 694.6nmol/L↑,下午4时605.3nmol/L↑,促肾上腺皮质激素ACTH <1.0pg/ml↓;2.SPECT/CT:右肾占位9.0×6.5cm,右侧肾上腺软组织密度影,建议除外神经内分泌肿瘤。3.胸片:考虑两肺感染,叶间胸膜增厚,纵隔稍增宽;4.肺功能:有中小气道气流受限;5.心电图:左心室肥大,ST-T异常(avL V3 V4 V5 V6),左心电轴偏转;6.24小时Holter:窦律,偶有房早,成对房早,ST-T改变;7.心脏超声:EF 70%,左房增大,室间隔基底部增厚,主动脉瓣上流速轻度增快,升主动脉增宽。8.冠脉CT:右冠近端中度狭窄,左冠钙化斑,前降支近端轻度狭窄,对角支中度狭窄,右冠近端中度狭窄。
诊断:右侧肾上腺肿物,高血压
级(极高危),冠心病(心功能级),2型糖尿病。
拟行手术:腹腔镜下右侧肾上腺肿物摘除术
术前准备:患者口服4种降压药(络活喜、缬沙坦、博苏、欣康),血压仍控制不佳。查血:K 2.86mmol/L,加用酚苄明控制血压,同时扩容(1500ml/d),补钾。术前补至K 4.20mmol/L。
麻醉与手术经过:患者入室血压201/95mmHg,HR 95bpm,SPO
92%,有创动脉压215/99mmHg,SV 71ml。面罩吸氧SPO 99%。全麻诱导力月西2mg,长托宁0.6mg,依托咪酯20mg,舒芬太尼75ug,丙泊酚50mg,顺阿曲库铵20mg,艾洛10mg,亚宁定25mg,佩尔0.2mg。血压维持在155/65mmHg,心率60bpm,BIS 45,SV 61ml,气管插管顺利,血压、心率无明显变化。行中心静脉穿刺CVP 6mmHg,给予甲强龙80mg,巴曲亭2U,左侧卧折刀位。动脉血气:PH 7.173,PO2 65mmHg,PCO 32.3mmHg,HCO-11.9mmol/L,BE-15,K+ 3.6mmol/L,Na+ 155mmol/L,Glu 7.5 mmol/L, Hb 139g/L。术中用丙泊酚1.5-2mg/kg·h,瑞芬太尼8-10ug/kg·h,吸入七氟醚1%,维持在0.8-0.9, BIS维持在40-50。
9:30 手术开始,给予CO
 气腹,BP 125/65mmHg,HR 58bpm,SV 60ml,CVP 18mmHg,BIS 42。10:30血气:PH 7.351,PO₂  129mmHg,K+ 3.3mmol/L,Glu 6.8 mmol/L,Hb 75g/L。11:30 分离瘤体,血压轻度变化,最高到138/65mmHg, HR 58bpm,SV 54ml,CVP 20mmHg,BIS 50。血气:PH 7.327,PO₂  180mmHg,Glu 8.6 mmol/L,Hb 82g/L。12:30 关气腹,BP 120/60mmHg,HR 60bpm,SV 60ml,CVP 15mmHg,BIS 42,断瘤体血管后给予氢考100mg,麻黄素6mg。血气:PH 7.338,PO₂  177mmHg,、BE -4,Glu 10.0 mmol/L,Hb 65g/L。
13:30 手术结束,BP 132/71mmHg,HR58bpm,SV 56ml,CVP 15mmHg,BIS 40,给予速尿20mg。血气:PH 7.384,PO₂  208mmHg,PCO₂ 38.8mmHg,Glu 11.4mmol/L,Hb 85g/L。手术历时约4小时,术中患者情况平稳,输液约3100ml(乳酸钠林格1600ml,万汶1500ml),输入自体回收血355ml,悬红400ml,血浆200ml,出血800ml,尿量600ml,13:40送ICU病房。
术后第二天试图拔管,脱氧后血氧维持不住,血气PO₂ 41.6mmHg,继续带管辅助呼吸,补氢化可的松100mg/d。第三天,改成自主呼吸模式,PO₂维持在 69.3-78.1mmHg,继续给予氢化可的松,补钾离子(血钾正常)。第四天,继续补充氢化可的松,PO₂ 107.4mmHg,晚间SPO₂ 98-100%,给予拔管,改为面罩吸氧,3L/min,PO₂ 96.6mmHg。第五天,转普通病房。
 
现场讨论:
肖赛松:对于这类肾上腺肿物但又不能确诊是哪一类肿瘤的病人,我们的术前评估和准备工作有哪些需要完善的地方?
 
高秀梅教授:这个病人血压高于180又合并冠心病、糖尿病,建议做一下血管超声排除硬化斑块脱落导致的肺栓塞的可能性。
 
徐惠青教授:该病例术前怀疑为嗜铬细胞瘤,因此麻醉前准备及诱导给药均按嗜铬细胞瘤患者来处理,但根据术中患者生命体征变化及术后随访,排除了嗜铬细胞瘤可能。患者诱导后即刻血气分析PH7.17,根据病例汇报情况,患者诱导期间没有出现二氧化碳蓄积及低氧血症的情况,因此,还是考虑患者术前是否并存肺部疾病。
 
肖赛松:术前患者本人自诉无咳嗽、咳痰症状,否认慢性呼吸疾病病史。术前肺功能检查提示:中小气道气流受限,FEV1值接近正常。
 
李蕾教授:患者诱导后气管插管深度为多少?听诊双肺是否有啰音?发生低氧血症后是否再次确定气管插管深度以及听诊双肺呼吸音?
 
肖赛松:诱导后插管深度为距门齿22cm,听诊双肺呼吸音清;发生低氧血症后再次确定了插管深度并听诊双肺,诱导后摆折刀体位后再次听诊双上肺呼吸音相同,但由于体位受限没有明确双下肺是否有啰音。
 
李蕾教授:借这个病例讨论的机会,向各位年轻大夫建议,现如今各种先进设备广泛应用于临床麻醉中,但是不能忽视我们的听诊基本功,麻醉医师的听诊操作不能仅仅局限于判断气管插管位置,还要像麻醉前辈们一样能够通过扎实的听诊基本功对患者的心、肺功能等情况做出合理的判断。
 
高秀梅教授:患者术后带管发生了低氧血症,根据病例中患者体重及呼吸机参数,通气量偏低,是否可能由于采用了肺保护性小潮气量通气策略造成肺不张、进而导致了低氧血症的发生?但由于患者术后未做相关影像学检查,给诊断造成了困难。术中机械通气时间较长,建议以后此类全麻手术及时进行肺复张操作,避免肺不张的发生。
 
李军教授:患者术前胸片提示存在肺部感染,术中扩容造成患者血容量偏高及缩血管药物的应用加重了肺循环负担,且机械通气纯氧吸入会增加肺不张的发生率,患者脱机拔管后可能会发生一过性的通气不足,该患者术后低氧血症的发生可能是上述多种因素综合造成的后果。
 
徐惠青教授:患者术中容量补充偏多且尿量不足,加之术后在ICU停留期间未监测中心静脉压,肺血管容量负担过重造成的肺水肿可能是造成低氧血症的重要原因;该患者最后病理回报为肾上腺皮质腺瘤,患者自身皮质醇增多造成的体液储留也是一个重要原因。
 
董锡臣教授:造成围术期低氧血症的病因有很多,包括:肺不张、肺感染、肺栓塞、心源性肺水肿、肌松药的应用及呼吸中枢功能紊乱等原因。患者术中CI(心脏指数)在正常范围,推测造成该患者低氧血症的心源性因素可能性较小,肺源性因素如肺不张、肺水肿可能性较大。
 
 
病例二:一例腹膜后肿物切除手术的麻醉管理
中国中医科学院望京医院 张志军
 
病例摘要:
患者女性,63岁,因间断左下腹疼痛18年,发现左侧腹膜后肿物3年收入住院。
18年前无明显诱因出现左下腹疼痛,程度剧烈,位置固定,持续性疼痛,一般4-5天,抗炎及对症治疗后症状缓解。2008年行主动脉瓣置换术后腹痛症状消失。3年前行双肾MR提示:腹主动脉左侧实质性占位病变,考虑神经来源可能性大;双肾未见明显异常。3年前活动后出现左侧腰部隐痛,休息后可缓解。伴尿频、尿急、尿痛,终末肉眼血尿,无凝血块,伴大汗,无心悸,胸闷,恶心等不适。为进一步诊治,以“左侧腹膜后占位”收入住院。
既往病史:高血压病史20余年,血压最高190/110mmHg,口服倍他乐克75mg qd,厄贝沙坦mg qd,血压控制尚可,脑梗塞病史10余年,口眼歪斜,活动尚可。II型糖尿病1年,胰岛素注射治疗,血糖控制尚可。
辅助检查:血常规:RBC 4.31×1012/L,WBC11.31×109/L,Hb137.4g/L。
尿常规:RBC43.00uL,WBC3930.90uL,细菌63541.2uL,上皮细胞25.40uL。
ECG:窦性心律,左室高电压。
生化检查:尿酸504umol/L↑,甘油三酯3.04mmol/L↑,高密度脂蛋白0.77 mmol/L↓。
粪便检查:(—),血气及电解质检查(—)。
胸片提示:胸部未见明显活动性变化。
泌尿系CT:左肾下极水平左肾左前方、腹主动脉左侧可见团块软组织密度影,边界清晰边缘光滑,直径约42×40×80mm,平扫平均CT值约38HU,增强扫描后显著不均匀强化,平均CT值约160HU,内可见肿瘤血管影,周围较多迂曲引流静脉。腹主动脉左侧丰富血供实性占位。考虑神经来源可能性大。
腹部B超:左肾轻度积水,左侧输尿管上段轻度扩张,左侧腹膜后实性肿物,彩色血流信号丰富。
腹主动脉、肾动脉、肠系膜上动脉造影:未发现上诉血管与左侧腹膜后肿物有明确的血供关系。
嗜铬细胞瘤的儿茶酚胺定性检查未做。
入院诊断:左侧腹膜后占位性质待查 主动脉瓣置换术后 高血压病  II型糖尿病 陈旧性脑梗塞
拟行手术:开腹探查肿物切除术
麻醉过程:患者入手术室后常规吸氧,开放外周静脉通路,输注乳酸林格液约10ml/kg/min。监测心电图、脉搏氧饱和度(SpO
)、右桡动脉有创血压、呼气末二氧化碳分压(PETCO)、体温。麻醉前用药为咪唑安定2mg、长托宁0.6mg入壶。诱导前的生命体征为:心率64次/分、SpO 99%、血压128/65mmHg、体温36.3。采用快速诱导方法,用药为:依托咪酯20mg、舒芬太尼15ug、赛机宁10mg、2%利多卡因80mg、艾司洛尔60mg。顺利插管后接麻醉机,行正压通气,吸入纯氧,维持PetCO₂在30-36mmHg。行右锁骨下静脉穿刺置管监测中心静脉压(CVP),初始数值为8cmH₂O。整个麻醉诱导过程中,血流动力学平稳、无明显波动。麻醉维持应用吸入1%异氟烷,静脉持续输注丙泊酚3-4mg/kg/h和瑞芬太尼0.15-0.2ug/kg/min。手术开始时的动脉血气分析结果为:pH 7.5,PaO₂ 492mmHg,PaCO₂ 35mmHg,BE 4.1mmol/L,Ca²+ 1.17mmol/L,K+ 3.7mmol/L,Lac 0.7mmol/L,Glu 6.9mmol/L,HCT 32%。
开腹后血流动力学无明显波动。探查肿物时,血压骤升至260/145mmHg,心率54次/分,CVP升至24cmH₂ O。给予舒芬太尼5ug、赛机宁2mg,间断推注瑞芬太尼80ug和丙泊酚100mg,并增加静脉麻醉药的输注速度及异氟烷的吸入浓度,血压和心率均变化不大。考虑有可能是嗜铬细胞瘤,随即给予尼卡地平0.5mg,血压降至180/90mmHg,心率60次/分,CVP20cmH₂ O。同时持续输注硝酸甘油0.5-0.8ug/kg/min,血压升高时间断推注尼卡地平0.5mg,维持血压在140-160/70-80mmHg,心率在60-70bpm。快速输入万汶1000ml、乳酸钠林格液500ml进行扩容,维持CVP在14-16cmH₂ O。结扎肿物血管时,血压降至100/60mmHg,心率70bpm,CVP10cmH₂ O,停用硝酸甘油,给予去氧肾上腺素200ug推注后血压恢复至120/70mmHg。肿物切除后,血压骤降至63/42mmHg,心率65次/分,给予去氧肾上腺素200ug多次推注,每次用药后血压可升至100-110/50-60mmHg,但很快又下降。遂加用去甲肾上腺素持续输注0.1-0.2ug/kg/min,并加快输液速度,血压维持在100-120/55-60mmHg,心率60-70次/分,CVP12-14cmH₂ O。
手术历时2小时,出血约500ml,尿量450ml,入量为万汶1500ml、乳酸钠林格液1500ml。术毕血压118/59mmHg,心率62次/分,体温36
,SpO₂  100%,CVP 11cmH₂ O,PETCO₂  33mmHg,持续输注去甲肾上腺素0.1ug/kg/min,带气管导管回ICU。患者术后恢复顺利,手术当天清醒、拔除气管导管;去甲肾上腺素逐渐减量,术后第3天停药;术后第10天出院,生命体征平稳。
术后病理检查结果:符合嗜铬细胞瘤,建议检查肾上腺,以确定是原发还是转移性。
 
现场讨论:
 
张志军:1.术中遇到血流动力学剧烈的波动,能作为诊断嗜铬细胞瘤的依据吗?进一步应该怎么处理?2.术前访视的重要性、麻醉方案、围术期及时诊断和处理。
 
李蕾教授:外科术前检查、诊断欠佳,未怀疑嗜铬细胞瘤,给麻醉医师的麻醉前准备造成困难,应该引以为戒。所以我们麻醉医生的术前访视非常重要,要和外科充分沟通,与疑似疾病相关的检查、液体和药物的准备都要有。
 
张金华教授:望京医院的同仁在应对该病例的麻醉管理过程中经历了一次惊险但最终胜利的“遭遇战”。这也反映出我们中医系统三甲医院外科围术期管理相对薄弱的特点,给麻醉科医师的临床工作造成了相当大的挑战,也同时提出了更高的要求。当遇到肿物切除手术过程中出现疑似嗜铬细胞瘤导致的血流动力学激烈波动时,硝普钠由于其作用迅速且作用时间较短的药理性质,是这种情况下进行控制性降压的很好的用药选择。
 
李军教授:目前医院管理条例对患者平均住院日的要求,无法对大部分择期手术的患者进行较长时间的术前准备,这增加了手术麻醉过程中突发事件的发生率,这对麻醉医师的围术期管理水平提出了很高的要求。因此,我建议以后对腹膜后肿物性质待查的患者,一定要考虑到其为嗜铬细胞瘤的可能性,术前如有条件可行儿茶酚胺水平实验室检查或血管影像学检查以帮助判断瘤体性质;同时,如在术中分离切除瘤体时如出现剧烈的血流动力学波动,应通过心率、血压的变化特点判断是以分泌肾上腺素为主还是去甲肾上腺素为主,进行相应的药物处理,个人建议首选á受体阻滞剂如酚妥拉明,慎用钙通道阻滞剂,以便预防切除瘤体后血压骤降难以通过药物纠正;同时在分离阻断瘤体血供及切除瘤体时应与外科医生充分沟通、密切配合,提前准备好相应药物,在给药方式选择上,静脉微量泵持续输注优于间断推注,这样更将保证患者血流动力学的平稳。
 
陈雪华教授:该患者术前诊断欠佳,术前存在血压剧烈波动、高血糖,应高度怀疑嗜铬细胞瘤可能,应术前行儿茶酚胺水平检测及24小时尿VMA(香草基杏仁酸)检测,其中VMA检测对嗜铬细胞瘤诊断敏感度高。术前访视中应与外科主管医师探讨肿物性质,同时由于家族性嗜铬细胞瘤与遗传相关,应询问患者及家属家族病史。术中高度怀疑嗜铬细胞瘤时且在切除瘤体后出现血压骤降时建议首选去甲肾上腺素负荷量给药结合微量泵持续泵注的方式纠正低血压。
 
邓硕曾教授:嗜铬细胞瘤患者在术前准备阶段,可选择口服酚苄明控制血压,酚苄明起效后由于血压下降、心率增快,可导致体位性低血压,因此应加用â受体阻滞剂控制患者心率;在术中血压急剧升高时,则选择酚妥拉明控制血压,瘤体切除前阻断其周围血管时,会由于患者儿茶酚胺水平下降会引起血压剧烈下降,可对患者提前进行扩容治疗同时持续泵注去甲肾上腺素,以达到维持患者血流动力学平稳的目标。
 
徐惠青教授:中医系统三甲医院外科相对薄弱,容易造成患者术前准备不足,对我们麻醉医师的术前评估提出了更高的要求;同时,我们更应该注意在术中突发危机状况时与外科医生密切交流与合作,共度难关。
 
 
病例:老年矽肺患者伴二尖瓣狭窄及房颤行股骨粗隆间骨折手术的麻醉管理。
中国中医科学院广安门医院 贾擎
 
病例摘要:
患者男性95岁,体重约60kg,身高168cm,右股骨粗隆间骨折14天急诊入院。
查体:日常活动较少;可平卧,偶有心慌及胸闷,否认心前区疼痛;有咳嗽,气短,少量粘白痰,否认咯血;BP: 150/90mmHg,心室率77次/分,呼吸频率20次左右,屏气试验不配合;心脏听诊:可闻及第一心音亢进及舒张期杂音;未见双下肢水肿。
术前检查:1.血常规:RBC 2.99*1012/L, Hb 79g/L;2.凝血常规:INR 2.1,D-Dimer 25.36mg/L;3.心梗三项:CK-MB 1.17ug/L,MYO 62.49ug/L,CTNI 0.001ug/L;4.B型尿钠肽(BNP): 511.9pg/ml;5.动脉血气(鼻导管吸氧):PH 7.43,HCO3- 26.5mmol/L,BE 2,K+ 4.0mmol/L,Na+ 136mmol/L, PO
68mmHg,PCO60mmHg;6.胸片:心影增大,肺部可见大片网状阴影及部分融合灶,肺门上移,胸膜增厚伴钙化,左上肺占位?;7.胸腔超声:左侧少量胸腔积液;8.心脏超声:二尖瓣膜面积1.3cm²,伴轻度关闭不全,左房增大,未见附壁血栓,EF 45%,左室舒张功能降低。9.肺功能:未查。
现用药:地高辛0.25mg/天,华法林2.5mg/天。
入院诊断:右股骨粗隆间骨折;风心病二尖瓣狭窄(中度);房颤;慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染;矽肺;2型呼衰;左上肺占位;高血压I级(极高危);冠状动脉粥样硬化性心脏病(心功能III级);2型糖尿病20余年。
术中经过:16:30:患者入室,神智清,入室NBP 158/82mmHg,房颤,心室率约95次/分,SPO
 88(吸空气),建立静脉(乳酸钠林格500ml)及动脉通道后,ABP约150/90mmHg,CVP约6cmHO,面罩吸氧SPO 99。同时进行双上肢合谷、内关穴针刺,得气后进行持续电刺激,电流约1-2mA,频率2/100 Hz。
16:30:拟行蛛网膜下腔麻醉,翻身过程中患者突然出现呼吸急促,烦躁不安,SPO
85,ABP降至70/40mmHg左右,心电图为快速房颤,心室率升至160次/分,测CVP 25-30cmHO,迅速调整患者体位至半卧位,继续面罩给氧,静脉给予咪达唑仑1mg,吗啡1mg,甲氧明2mg,同时泵注甲氧明(5mg/h),缓慢静注西地兰0.4mg。
16:35:患者烦躁缓解,SPO
 升至95,ABP约100/50mmHg,心室率100次/分,CVP降至约20cmHO,再次给予甲氧明2mg,并调整甲氧明泵速(8mg/h),匀速补液(万汶500ml),10分钟后ABP约120/70mmHg,心室率约80次/分,CVP降至15cmHO
16:40:患者可以回答简单问题,循环指标无明显变化。再次静脉给予吗啡1mg,行蛛网膜下腔麻醉,选择L3/L4间隙,针尖平面向下,穿刺成功后,推入重比重合剂1.5ml(0.75%耐乐品1ml+10%葡萄糖2ml合剂)。平卧位5min后测麻醉平面位于T10以下,ABP约130/80mmHg,心室率稳定在80次/分,CVP约10cmH
O,面罩吸氧SPO 99-100
手术历时约1.5小时,术中患者情况平稳,甲氧明泵速5-8mg/h,输液约1200ml(乳酸钠林格700ml,万汶500ml),尿量500ml,患者神志清楚,最终循环指标ABP131/76mmHg,心室率83次/分,CVP9cmH
O。于19:00返ICU病房。
 
现场讨论:
 
徐惠青教授:随着生活水平的提高,中医三甲医院将面对越来越多的合并症较多、高龄病人来院就诊,因此,我们可借这个病例来重点讨论一下高龄病人麻醉需要注意的问题。根据中医系统医院的自身特点,中医药技术在临床麻醉中的辅助应用可提升原有的麻醉质量、减少麻醉药的用量、加快患者的康复,因而具有很好的应用前景。下面具体谈一下这例患者麻醉处理中的优点和不足,此例患者麻醉方法采用了腰麻,由于腰麻对患者循环影响较大你所选择的是重比重液,个人经验认为等比重或轻比重液对患者循环影响更小。同时,还应注意,虽然麻醉期间老年患者容量控制上安全窗口较窄,但是为了应对腰麻后的血压下降还是应该根据需要适当补液。
 
董锡臣教授:该患者由于高龄、手术风险大,辗转多家医院最后来我院就诊。我院腰麻下手术较多,回顾文献,在患者获益方面,腰麻与神经阻滞无明显统计学差异且镇痛更加完全,因而此患者麻醉采用了腰麻。本例手术的顺利完成也离不开与外科大夫的密切交流和与患者家属的充分沟通,这为以后再次经历此类高龄、多合并症患者的麻醉提供了很好的参考与帮助。我们在中医系统工作,具有良好的中医平台,现阶段快速康复理论的提出与微创外科的发展,为中医药技术在围术期的应用提供了很好的契机。检索文献发现,针刺麻醉技术在减少围术期恶心呕吐、血压调控、促进术后胃肠功能恢复,特别是辅助镇静镇痛方面,有明显的疗效。中医是老祖宗留给我们的宝贵财富,应通过进一步的研究与发展,增加中医药技术在麻醉工作中的应用必然可使广大患者获益。
 
李军教授:该患者合并矽肺,且术前检查BNP大于500,考虑术前可能存在心衰。此类高龄、多合并症老年患者的麻醉,神经阻滞由于对患者呼吸、循环功能影响更小,因而是一个好的选择;针对神经阻滞可能存在镇痛不全的问题,辅助静脉麻醉加用喉罩也是个很但针对此次矽肺患者合并肺功能不全,全身麻醉尽量不去选择,但针对此次矽肺患者合并肺功能不全,全身麻醉尽量不去选择。对二尖瓣狭窄的患者,注意心率控制十分重要。此外,我的问题是电针刺辅助是否会由于局部刺激引起患者不适而加快心率?
 
贾擎:电针治疗的原理是通过超小赫兹电流进行相应的穴位刺激,患者在针刺后会缓慢增加电流直至患者取得明显的得气反应,只会存在轻微的麻涨感,基本不会对患者产生不良刺激。
 
邓硕曾教授:目前我们国家80岁以上老人1889万,老年患者越来越多,要关注老年人麻醉。该患者术前并存二尖瓣狭窄、矽肺,对心率控制以保证循环十分必要。腰麻前摆体位出现的烦躁不能配合、低氧血症,可考虑还是心衰的表现,对于快速房颤的病人给予西地兰是首要选择,如效果不明显可加用â受体阻滞剂。
 
秦振龙主任:该高龄患者在我们中医系统医院并非少见,麻醉处理需要十分谨慎。目前,在可视化麻醉技术的趋势下,超声引导下神经阻滞的推广十分有必要,该患者麻醉选取椎旁+腰丛神经阻滞也可能是一个不错的选择。该患者术前如再进行下肢彩超检查排除下肢深静脉血栓可能会进一步保证患者术中安全。另外,同意邓老看法,除了关注心脏外,我们也要关注老年人术后认知功能障碍的问题。我们医院也做过一些高龄老人的麻醉,术中出血不多但术后髓腔出血不能掌握,导致术后的瞻望和意识障碍。该患者采用了电针辅助麻醉,是一种很好的预防高龄患者术后瞻望的脑保护策略,值得我们学习。
 
贾擎:感谢您的治疗意见。我们的老年患者下肢手术也比较多,有些有椎管内麻醉禁忌症。我院同事有人在腰丛加坐骨神经阻滞后再增加腰2,腰3的椎旁阻滞,效果不错。我个人没有选择过椎旁阻滞,而是增加手术侧的股外侧皮神经阻滞,因为老年人痛阈比较高,只要术前闭合复位没有问题,基本可以满足手术需要,个别患者可以使用少量的阿片类药物。针对这个矽肺伴二尖瓣狭窄患者,我们不倾向选择气管插管全身麻醉,而神经阻滞麻醉有可能出现阻滞不全,造成疼痛刺激引起的心率增快,因此经过讨论,我们更倾向于阻滞完善的蛛网膜下腔麻醉。
 
陈雪华教授:该患者术前合并症较多、特别是存在矽肺,对于职业病患者,让患者到职业病机构进行评估很有必要。虽然人口老龄化趋势,高龄患者会越来越多,给麻醉医师带了了更大的挑战。该患者手术下午进行,应注意术前补液,保证高龄患者的容量尤其重要。对于此类高龄合并多种疾病的患者,提前做好麻醉预案十分必要,便于在进行麻醉时随机应变。腰麻对该患者是一个合适的选择,我支持选择等比重药液进行腰麻,便于控制麻醉平面和药物吸收速度,保证血流动力学稳定。该患者辅助了电针技术,虽然对患者的体感影响较小,但是操作过程中可能会造成患者的紧张焦虑,可能诱发心脏症状;相比电针技术,对此类患者采用术前耳穴贴压是一个对患者情绪影响更小且实施简便、效果明显的选择。
 
 
病例四:胸主动脉夹层动脉瘤的麻醉管理
中国中医科学院西苑医院 冉德伟
 
病例摘要:
 
患者男性,39岁,70kg,ASA E级。主因:“突发胸背部疼痛三天”,门诊以“胸主动脉夹层动脉瘤”收入院。
患者于三天前无明显诱因突发胸背部撕裂样疼痛,于当地医院就诊行CTA检查,示:“胸主动脉夹层动脉瘤(DeBakey
型)”,“夹层动脉瘤破口开于左锁骨下动脉开口远端10mm处,夹层动脉瘤长约380mm,一直延续到腹主动脉,先兆破裂症状明显。形成的假腔压迫真腔约80%-90%”。于当地医院控制血压等保守治疗后,疼痛有所好转。为求进一步治疗转入我院。
查体:神清语利,痛苦面容,查体合作,体温38  
,脉搏90次/分,呼吸18次/分,血压160/90mmHg,(复合以硝普钠0.5μg/(Kg.min),乌拉地尔15μg/(Kg.min)联合控制血压),全身淋巴结未触及肿大,瞳孔等大等圆,光敏,听诊双肺呼吸音粗,未及明显干湿啰音,心率齐,心音正常,腹软,无压痛包块,双下肢无明显水肿。双侧桡动脉搏动良好,足背动脉稍弱。
既往史:高血压病史,血压约在200/100mmhg左右,未系统控制血压,有吸烟、饮酒史。近日因细菌性肺炎,予抗感染治疗。辅助检查:1.血常规:白细胞10.9 ×109/L,红细胞4.14 ×1012/L,血红蛋白132g/L,血小板206 ×109/L,C反应蛋白50mg/L,D-二聚体8.91mg/L,2.血气:PH:7.44,PCO 36.4mmHg,PO 67.5mmHg,余检查未见明显异常。
拟行手术:全麻下行“胸主动脉覆膜支架置入夹层动脉瘤腔内修复术+股动脉内膜剥脱成形术”。
术前评估:患者以急诊入院,既往高血压病史,血压约在200/100mmHg左右,未系统控制血压,长期吸烟(2包/日以上),酗酒史,术前合并肺部感染,高凝状态,拟行胸主动脉夹层动脉瘤腔内修复手术,此种病例在围术期内有较高死亡率约为3.7%,年内死亡率约为5%左右,并且有较高的围术期并发症(如内漏,脊髓损伤等)。
术中管理:选择全身麻醉、气管内插管,患者入室行右桡侧动脉血压监测,血压210/108mmhg,心率90次/分,R 18次/分,SPO
  98%,脑电双频指数 (BIS)95,逐渐增加硝普钠及乌拉地尔的用量,至硝普钠1.0μg/Kg.min,乌拉地尔15μg/Kg.min。血压控制仍不理想。加用硝酸甘油10μg/min,艾洛20mg分次静推,待血压控制在160/100mmhg左右后,常规诱导气管插管:力月西2mg、舒芬太尼20ug、得普利麻200mg、罗库溴铵50mg。顺利经口插入7.5#钢丝管,行IPPV机控通气。右颈内静脉穿刺置入双腔中心静脉导管,术中监测BIS、二氧化碳、肌松、血气、动脉血压、中心静脉压、尿量等。术中持续泵入得普利麻,注射用盐酸瑞芬太尼,注射用苯磺顺阿曲库铵维持麻醉。手术开始血压维持在160/100mmhg左右,随着手术的进程,患者的血压变得极难控制,经常处于200/100mmHg以上,单纯泵入血管活性药物已经很难控制血压,尤其在置入支架之前,血压越来越难以控制,心率增快至110-120次/分,必须随时根据血压、心率的变化间断静推艾洛、硝酸甘油、乌拉地尔来降低血压。
手术历时3小时,在支架置入后血压大体维持在140/70mmHg左右,BIS介于40-60之间,心率100次/分左右,SPO
100%,CVP维持在9左右,术中输入万汶500ml,复方林格氏液1500ml,造影剂碘克沙醇约200ml,术中失血100ml,尿量300ml,手术过程顺利,左肱动脉及右股动脉穿刺造影显示夹层第一破口位于左锁骨下动脉开口远端10mm处,顺利行胸主动脉覆膜支架置入+夹层动脉瘤腔内修复,成功置入150mm支架型人工血管,再次造影无内漏,假腔未显影,手术结束。 术毕为减少拔管时因病人呛咳对血压的影响待肌松恢复后,在维持较深麻醉深度拔除气管导管并手控呼吸,约15min后病人完全苏醒,送返病房。
 
现场讨论:
 
冉德伟医师:夹层动脉瘤是心血管系统的灾难性事件,这个病的发病率不低,大约是每年每百万人发病率是50~100例,但是死亡率很高,外科开放式手术围术期死亡率高达15.6%,即使是介入下完成的手术围术期死亡率也高达3.4%。因此这类手术在围术期对麻醉医生的压力是比较大的。很巧合的是,前一段时间由北大人民医院梁汉生老师提供了一个类似的病例,这两例夹层动脉瘤的大小、动脉瘤开口都很类似,不同的是人民医院的病例是外科开放式血管置换手术,大家关注的难点和热点更多,如果有兴趣的老师可以关注我们中华医学会北京麻醉分会的微信公众号,那里不但有梁老师病例谈论纪要,而且还有以往每一次咱们医学会病例讨论纪要,更有麻醉专家的精彩点评与总结。
 
张金华教授:介入治疗的导管室离中心手术室远,设备、应急药物等方面对我们麻醉医生来说都是个挑战。
 
高秀梅教授:该患者术中血压维持困难,希望大家能够提供一些关于围术期血压调控策略的建议。
 
邓硕曾教授:该患者在麻醉深度可控的情况下,降压采用佩尔地平是一个好的选择。另外由于该手术在导管室进行,是否有条件采用吸入麻醉?由于该手术虽为介入手术,但由于此类手术血流动力学波动较为剧烈,复合麻醉更为恰当。
 
冉德伟:邓教授的建议非常对,但是由于导管室条件限制,没有吸入麻醉装置,采用的是全凭静脉麻醉,给我们的手术期间麻醉调控造成了一定困难。
 
现场麻醉医师:该手术为介入手术,采用全麻喉罩是否更恰当?
 
冉德伟:虽然常见介入手术对患者刺激较小,但是相关文献提示,主动脉夹层手术由于患者疼痛较为剧烈,且血流动力学波动较大,加之对容量控制要求较高、手术部位位于胸部,对呼吸幅度控制要求较高,因此采用了气管插管全麻,便于控制呼吸幅度。
 
现场麻醉医师:该患者手术结束后拔管期间血流动力学是否平稳?
 
冉德伟:由于该患者特殊情况,我们是在患者肌松恢复后在维持足够的镇静镇痛的情况下进行的拔管操作,因此拔管期间患者血流动力学各项指标很平稳。
夹层动脉瘤有自己控制降压的特点,首先要把血压尽量控制到病人能耐受的最低水平,第二个原则是选一些能减少左室心肌收缩力的药,因此一些有负性肌力作用的药,如β-受体阻滞剂,就可以作为相对首选的药物,再与其他ARB、CCB、ACEI、利尿剂等药物合用,可能会把血压控制的更好一些。
 
张金华教授总结:非常感谢冉大夫的病例介绍,准备非常充分。今天是我们中医系统举办的第一次病例讨论会,感谢各位专家教授在百忙之中的积极参与,感谢参与医师们牺牲休息时间参加学习。最后,感谢西安力邦公司九年来一直坚持为我们学会协办病例讨论会。通过这个平台,我们大家,尤其是年轻的麻醉医师们受益匪浅,衷心感谢。
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中国中医科学院西苑医院高秀梅教授
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中国中医科学院望京医院徐惠青教授
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中国中医科学院广安门医院董锡臣教授
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北京中医药大学东方医院张金华教授
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海军总医院李军主任
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煤炭总医院李蕾教授
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朝阳急诊抢救中心陈雪华主任
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北中医三附属医院秦振龙主任
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东方医院84岁高龄的邓硕曾主任
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北京中医药大学东直门医院  肖赛松
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中国中医科学院望京医院  张志军
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中国中医科学院广安门医院  贾擎
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中国中医科学院西苑医院  冉德伟
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中医系统病例讨论参会专家及讲者合影留念

 

 

执笔:刘阳

矫正:肖赛松 张志军 贾擎 冉德伟

审定:徐惠青 高秀梅 张金华 董锡臣 刘国凯

摄影:闫美生 李木子

编辑:刘永杰 盛书杰

文章来源:“爱麻醉”微信公众号 

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